Tuberculose Ativa:

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa crônica causada principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis, um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) de crescimento lento. A transmissão ocorre por aerossóis gerados por pacientes com TB pulmonar ativa, tornando-se uma das principais doenças infecciosas do mundo, especialmente em países em desenvolvimento.

O Mycobacterium bovis, também do complexo M. tuberculosis, pode causar TB zoonótica, geralmente adquirida pelo consumo de leite não pasteurizado.

A TB permanece um problema de saúde global, especialmente devido ao aumento da resistência a medicamentos e à coinfecção com HIV.

Microbiologia e Fisiopatologia

• Bacilo álcool-ácido resistente (corado por Ziehl-Neelsen ou Kinyoun).
• Crescimento lento (2-6 semanas em cultura).
• Sobrevivência intracelular dentro de macrófagos alveolares.
• Produção de fatores de virulência, incluindo cord factor, que inibe a fusão fagossomo-lisossomo.

Transmissão

• Inalação de aerossóis contendo M. tuberculosis.
• Pacientes bacilíferos podem infectar múltiplas pessoas (um paciente não tratado pode infectar até 15 indivíduos por ano).
• A transmissão ocorre predominantemente em ambientes fechados e pouco ventilados.

Manifestações Clínicas

1. Tuberculose Pulmonar

• Sintomas clássicos (durando ≥2 semanas):
  
  • Tosse crônica, produtiva ou seca.
  • Febre e sudorese noturna.
  • Perda de peso e fadiga.
  • Hemoptise (sinal tardio, associado a cavitações).
• Radiografia de tórax/TC de alta resolução:
  
  • Padrão clássico: Infiltrados cavitários nos lóbulos superiores.
  • TB primária: Adenopatia hilar e consolidações em crianças.
  • TB miliar: Padrão difuso nodular <2 mm (indicativo de doença disseminada).

2. Tuberculose Extrapulmonar

• Tuberculose disseminada (“Miliar”):
  
  • Hematogênica, acometendo múltiplos órgãos.
  • Fatores de risco: HIV, imunossupressão, desnutrição severa.
• TB Meningoencefálica:
  
  • Febre, cefaleia crônica, confusão mental.
  • TC/RM: realce leptomeníngeo basal.
  • LCR: pleocitose linfocitária, glicose baixa, proteínas elevadas.
• TB Óssea (Mal de Pott):
  
  • Osteomielite vertebral, podendo levar a colapso vertebral e compressão medular.
• TB Pleural:
  
  • Derrame pleural unilateral, rico em linfócitos e com ADA elevado (>40 U/L).
• TB Ganglionar (Escrofulose):
  
  • Linfonodos cervicais aumentados, geralmente indolores.

Diagnóstico

1. Exames Laboratoriais

• Baciloscopia de escarro (Ziehl-Neelsen/Kinyoun):
  
  • Sensibilidade ~50% (mais elevada em pacientes com carga bacilar alta).
  • Indica potencial de transmissão.
• Cultura (Padrão-Ouro):
  
  • Meios sólidos (Löwenstein-Jensen, Ogawa-Kudoh): crescimento em 4-8 semanas.
  • Meios líquidos (MGIT-BACTEC): crescimento mais rápido (2 semanas).
• PCR (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra, MTB/XDR):
  
  • Alta sensibilidade e especificidade.
  • Detecta resistência à rifampina rapidamente.
  • Pode ser realizado em amostras extrapulmonares.

2. Testes Imunológicos

• Teste Tuberculínico (PPD/Mantoux) e IGRA (QuantiFERON, T-SPOT.TB):
  • Não distinguem TB ativa de infecção latente.
  • Podem ser negativos em pacientes imunossuprimidos ou desnutridos.

Tratamento

A TB ativa deve sempre ser tratada com regime combinado para prevenir resistência.

1. TB Sensível a Drogas

• Esquema RIPE (2 meses) + Terapia de Manutenção (4 meses)
  
  • Rifampicina (RIF) 10 mg/kg/dia (máx. 600 mg)
  • Isoniazida (INH) 5 mg/kg/dia (máx. 300 mg)
  • Pirazinamida (PZA) 15-30 mg/kg/dia (máx. 2 g)
  • Etambutol (EMB) 15-25 mg/kg/dia (máx. 1,6 g)
• Duração total:
  
  • 6 meses para TB pulmonar não complicada.
  • 9 meses para TB cavitária persistente após 2 meses de terapia.

2. TB Meningoencefálica e Óssea

• RIPE por 12 meses.
• Uso de corticoides (Dexametasona 0,3-0,4 mg/kg/dia, com desmame lento).

3. Tuberculose Multirresistente (MDR-TB)

• Resistente a Isoniazida e Rifampicina.
• Regimes de 9-12 meses (curtos) ou 18-20 meses (longos).
• Esquema OMS 2019 (regime oral preferido):
  • Fluoroquinolona (Levofloxacino ou Moxifloxacino)
  • Bedaquilina
  • Linezolida
  • Clofazimina
  • Etambutol
  • Pirazinamida
  • Cicloserina/Terizidona (opcional).

Coinfecção TB-HIV

Pacientes com HIV apresentam maior risco de TB disseminada e óbito precoce.

• Rifampicina interage com antirretrovirais:
  
  • Efavirenz é a melhor escolha com Rifampina.
  • Se uso de inibidores de protease (PI), preferir Rifabutina.
• Iniciar TARV precocemente:
  
  • CD4 < 50 células/mm³ → TARV dentro de 2 semanas do início da TB.
  • CD4 ≥ 50 células/mm³ → TARV após 8 semanas.
• Síndrome de Reconstituição Imune (IRIS):
  
  • Piora paradoxal da TB com início do TARV.
  • Tratamento: Corticoides (Prednisona 1 mg/kg/dia, desmame progressivo).

Infecção e Controle

• Isolamento respiratório se: Tosse persistente + RX sugestivo.
• Suspensão do isolamento: Após 3 baciloscopias negativas ou 2 testes Xpert MTB/RIF negativos.

Conclusão

A tuberculose ativa continua sendo um grande desafio global. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado com regime RIPE são fundamentais para controle da transmissão e redução da morbimortalidade. Pacientes com TB resistente ou coinfecção HIV-TB necessitam de manejo especializado.

🧠 Se você chegou até aqui, é porque leva conhecimento a sério.
No App do InfectoCast, você encontra o que não cabe num post: prática, atualização e precisão.
📲 Clique aqui e mergulhe de vez.

Referências

1. Carr W, Kurbatova E, Starks A, et al. Interim Guidance: 4-Month Rifapentine-Moxifloxacin Regimen for the Treatment of Drug-Susceptible Pulmonary Tuberculosis – United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(8):285-289. [PMID:35202353].
2. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. [PMID:27516382].
3. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment, 2019.