Profilaxia cirúrgica em pediatria: menos é mais, na hora certa

Prevenindo a infecção antes que ela comece

No ambiente cirúrgico, o objetivo é claro: realizar o procedimento com a máxima segurança e a mínima complicação. Uma das complicações mais temidas é a Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC). Para preveni-la, em certas cirurgias, lançamos mão de uma estratégia chamada profilaxia cirúrgica: a administração de um antibiótico um pouco antes da incisão na pele. A lógica é ter uma concentração adequada do fármaco no tecido no momento em que a contaminação pode ocorrer. No entanto, a profilaxia cirúrgica é uma das áreas onde o uso inadequado de antimicrobianos é mais comum. Doses no momento errado, escolha do antibiótico errado e, principalmente, a manutenção do antibiótico por dias no pós-operatório são erros frequentes. Para o PGA em pediatria, otimizar a profilaxia cirúrgica é uma meta de alto impacto. Vamos entender os princípios do “menos é mais, na hora certa”.

Os 4 “Rs” da Profilaxia Cirúrgica: Um Roteiro para o Uso Racional

Para lembrar dos princípios da boa profilaxia cirúrgica em pediatria, podemos usar a regra dos 4 “Rs” (em inglês: Right Drug, Right Dose, Right Time, Right Duration). Em português, seria a droga, a dose, a hora e a duração certas.

1. A Indicação Certa: Quando Fazer a Profilaxia?

Nem toda cirurgia precisa de profilaxia. A indicação depende da classificação da cirurgia quanto ao seu potencial de contaminação:

• Cirurgias Limpas: Não envolvem a abertura de tratos (respiratório, gastrointestinal, geniturinário) e a técnica é asséptica. Ex: herniorrafia, cirurgias ortopédicas sem implante. Regra geral: não necessitam de profilaxia, a menos que haja a colocação de uma prótese ou implante (ex: artroplastia, válvula cardíaca).
• Cirurgias Limpas-Contaminadas: Envolvem a abertura de um trato de forma controlada e com pouca contaminação. Ex: apendicectomia não perfurada, cirurgias colorretais eletivas. Regra geral: necessitam de profilaxia.
• Cirurgias Contaminadas: Ocorrem em feridas traumáticas recentes ou com grande quebra da técnica asséptica. Ex: apendicectomia perfurada com peritonite localizada. Necessitam de profilaxia.
• Cirurgias Sujas ou Infectadas: Ocorrem em feridas com pus, vísceras perfuradas ou infecção já estabelecida. Ex: apendicectomia com peritonite difusa, drenagem de abscesso. Isso não é profilaxia, é tratamento! O paciente deve receber um curso completo de antibioticoterapia.

2. O Antibiótico Certo: Qual Escolher?

O antibiótico escolhido para a profilaxia cirúrgica em pediatria deve ser:

• Ativo contra os patógenos mais prováveis: Geralmente, as bactérias da própria pele do paciente, como S. aureus e S. epidermidis.
• De espectro estreito: O objetivo não é esterilizar o paciente, mas prevenir a infecção no sítio cirúrgico.
• Seguro e de baixo custo.

O antibiótico de escolha para a grande maioria das cirurgias limpas e limpas-contaminadas é uma cefalosporina de 1ª geração, como a CEFAZOLINA. Ela tem excelente cobertura para os cocos Gram-positivos da pele e uma boa penetração tecidual.

• E para cirurgias colorretais? Nesses casos, além dos germes da pele, precisamos cobrir os anaeróbios e Gram-negativos do intestino. A associação de Cefazolina + Metronidazol é uma boa opção.
• E se o paciente for alérgico a beta-lactâmicos? A Clindamicina ou a Vancomicina são as alternativas. A vancomicina deve ser reservada para pacientes com alergia grave (anafilaxia) ou para aqueles sabidamente colonizados por MRSA.

3. A Hora e a Dose Certas: O Timing é Tudo

Este é um dos pontos onde mais se erra. O objetivo é ter o pico de concentração do antibiótico no tecido no momento da incisão.

• Quando administrar? O antibiótico deve ser infundido nos 60 minutos que antecedem a incisão cirúrgica. Se for a vancomicina, que tem uma infusão mais lenta (1-2 horas), ela deve ser iniciada nos 120 minutos antes.
• E a dose? A dose deve ser calculada pelo peso da criança, como qualquer outra prescrição pediátrica. Em cirurgias muito longas (> 3-4 horas) ou com grande perda sanguínea, uma dose de repique no intraoperatório pode ser necessária para manter o nível terapêutico.

4. A Duração Certa: Onde Mora o Maior Erro

Este é, de longe, o erro mais comum e o principal alvo do PGA em pediatria na profilaxia cirúrgica.

• Qual a duração ideal? Para a grande maioria das cirurgias, a profilaxia se resume a UMA ÚNICA DOSE, administrada no pré-operatório. É isso mesmo. Dose única.
• Quando manter por mais tempo? A manutenção do antibiótico por 24 horas no pós-operatório é reservada para pouquíssimas situações, como em algumas cirurgias cardíacas complexas. Manter a “profilaxia” por 48h, 72h ou até o paciente ter alta é uma prática inadequada, sem evidência de benefício e que só aumenta a resistência e os custos. Após 24 horas, não é mais profilaxia, é tratamento desnecessário.

O Papel do PGA na Otimização da Profilaxia Cirúrgica

• Criação de Protocolos: Desenvolver, em parceria com as equipes de cirurgia, anestesia e farmácia, um protocolo institucional claro de profilaxia cirúrgica, com tabelas indicando o procedimento, a necessidade ou não de profilaxia, o antibiótico de escolha, a dose e a duração.
• Integração com a Prescrição: Padronizar a prescrição da profilaxia no sistema eletrônico, já com a dose e o tempo de infusão corretos, e com suspensão automática após a dose única ou após 24h.
• Auditoria e Feedback: Monitorar a adesão ao protocolo e dar feedback para as equipes cirúrgicas sobre as taxas de ISC e o consumo de antimicrobianos.

Precisão Cirúrgica no Uso de Antibióticos

A profilaxia cirúrgica em pediatria é um exemplo perfeito de como o uso de antimicrobianos pode ser preciso e minimalista. Ela não se baseia em dias de tratamento, mas em uma única dose, no momento exato, para um propósito específico. Para o PGA em pediatria, combater o uso prolongado e inadequado de antibióticos no pós-operatório é uma das batalhas mais importantes e com maior potencial de ganho. É aplicar a mesma precisão do bisturi à caneta da prescrição.

Como é a prática da profilaxia cirúrgica no seu hospital? Audite as próximas 10 prescrições de pós-operatório e veja por quanto tempo o antibiótico foi mantido. Discuta com a equipe de cirurgia a criação de um protocolo baseado no princípio da dose única. E compartilhe este guia para que o mito da profilaxia por vários dias seja finalmente derrubado.

Referências

[1] Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Diretriz Nacional para Implantação de Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos em Serviços de Neonatologia e Pediatria. Brasília, 2025.