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Um coração que exige cuidados especiais
As crianças com cardiopatias congênitas formam um grupo de pacientes com vulnerabilidades únicas. As anomalias estruturais do coração e dos grandes vasos, e as cirurgias corretivas a que são submetidas, as colocam em um risco aumentado para dois tipos específicos de infecção: a infecção do sítio cirúrgico após a correção cirúrgica e a endocardite infecciosa, uma infecção grave do revestimento interno do coração. O PGA em pediatria, quando aplicado a esses pacientes, tem um foco muito direcionado: otimizar a profilaxia cirúrgica e educar sobre a prevenção da endocardite. É um trabalho de precisão para proteger o órgão mais vital.
Profilaxia Cirúrgica em Cirurgia Cardíaca Pediátrica
A cirurgia cardíaca pediátrica, especialmente as que envolvem a abertura do esterno (esternotomia) e o uso de circulação extracorpórea, é um procedimento de grande porte e com risco significativo de infecção do sítio cirúrgico, incluindo a temida mediastinite. Portanto, a profilaxia cirúrgica é sempre indicada.
Os Princípios da Profilaxia
Seguimos os mesmos princípios da profilaxia cirúrgica geral, mas com algumas particularidades:
- O Antibiótico Certo: A Cefazolina (uma cefalosporina de 1ª geração) é o antibiótico de escolha. Ela tem excelente cobertura contra os principais patógenos da pele (S. aureus e S. epidermidis). Em hospitais com alta incidência de MRSA, a adição de Vancomicina à Cefazolina pode ser considerada, mas não deve ser a prática padrão.
- A Hora Certa: A Cefazolina deve ser administrada nos 60 minutos antes da incisão. A dose deve ser repetida no intraoperatório (repique) se a cirurgia for muito longa (geralmente > 4 horas) ou se houver grande perda sanguínea, pois a circulação extracorpórea pode alterar a farmacocinética do antibiótico.
- A Duração Certa: Este é o ponto de maior controvérsia e onde o PGA em pediatria mais atua. Historicamente, mantinha-se o antibiótico por 48 a 72 horas após a cirurgia. No entanto, as evidências mais recentes e as diretrizes de grandes sociedades (como a Society of Thoracic Surgeons) recomendam que a profilaxia não exceda 24 horas no pós-operatório. Manter o antibiótico por mais tempo não demonstrou reduzir a taxa de infecção e apenas aumenta o risco de resistência e efeitos colaterais.
A Prevenção da Endocardite Infecciosa: Uma Mudança de Paradigma
A endocardite infecciosa (EI) é uma infecção das válvulas cardíacas ou do endocárdio, geralmente causada por bactérias que entram na corrente sanguínea (bacteremia) e se aderem a uma área de lesão no coração. Por muito tempo, acreditou-se que procedimentos dentários eram a principal causa de bacteremia e, portanto, a profilaxia antibiótica antes de ir ao dentista era recomendada para um grande número de pacientes com cardiopatias.
A Restrição das Indicações
Nos últimos anos, houve uma grande mudança de paradigma. Estudos mostraram que a bacteremia por atividades do dia a dia (como escovar os dentes ou mastigar) é muito mais frequente do que a causada por um procedimento dentário. Além disso, não havia evidências claras de que a profilaxia realmente prevenia a EI. Com isso, as diretrizes (incluindo as da American Heart Association) restringiram drasticamente as indicações de profilaxia para EI.
Quem Realmente Precisa de Profilaxia para Endocardite Hoje?
A profilaxia antibiótica antes de procedimentos dentários de risco é recomendada apenas para o grupo de pacientes com o mais alto risco de desenvolver EI e de ter um desfecho grave. São eles:
- Pacientes com válvula cardíaca protética ou material protético usado para reparo de válvula.
- Pacientes com história prévia de endocardite infecciosa.
- Pacientes com cardiopatia congênita cianótica não reparada ou com shunts e condutos paliativos.
- Pacientes com cardiopatia congênita completamente reparada com material protético, mas apenas nos primeiros 6 meses após o procedimento.
- Pacientes com cardiopatia congênita reparada, mas com defeitos residuais no local de um patch ou dispositivo protético.
- Receptores de transplante cardíaco que desenvolvem valvulopatia.
Atenção: Pacientes com condições muito comuns, como comunicação interatrial (CIA), comunicação interventricular (CIV) pequena ou prolapso de valva mitral, NÃO têm mais indicação de profilaxia.
Como Fazer a Profilaxia (Quando Indicada)?
- Para Quais Procedimentos? A profilaxia é indicada para todos os procedimentos dentários que envolvam a manipulação da gengiva ou da região periapical dos dentes ou a perfuração da mucosa oral.
- Qual Antibiótico? A Amoxicilina, em dose única (50 mg/kg), 1 hora antes do procedimento, é a droga de escolha. Para alérgicos, a Clindamicina é a alternativa.
O Papel Central da Higiene Bucal
Se a profilaxia antibiótica foi tão restringida, qual é a principal forma de prevenção da EI? A resposta é unânime: uma excelente higiene bucal. Manter dentes e gengivas saudáveis diminui a carga bacteriana na boca e a frequência e intensidade das bacteremias do dia a dia. A orientação sobre a escovação regular e as visitas periódicas ao dentista é a medida preventiva mais importante que o cardiologista e o pediatra podem oferecer a esses pacientes.
Foco na Prevenção de Alto Impacto
O PGA em pediatria voltado para a criança com cardiopatia congênita é um exemplo de stewardship focado e preciso. As duas grandes metas são: garantir que a profilaxia na cirurgia cardíaca seja curta (não mais que 24 horas) e garantir que a profilaxia para endocardite seja feita apenas para o pequeno grupo de pacientes de altíssimo risco, evitando o uso desnecessário de antibióticos na grande maioria. Acima de tudo, o programa deve reforçar que a melhor prevenção para a endocardite não está em um comprimido de amoxicilina, mas em uma boa escova de dentes.
Seu hospital tem um protocolo de profilaxia para cirurgia cardíaca pediátrica que limita a duração a 24 horas? Discuta com a equipe de cardiologia a lista de pacientes que realmente necessitam de profilaxia para endocardite. E crie um material educativo para as famílias sobre a importância da saúde bucal. Compartilhe este guia para alinhar as práticas do seu serviço com as diretrizes mais atuais.
Referências
[1] Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Diretriz Nacional para Implantação de Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos em Serviços de Neonatologia e Pediatria. Brasília, 2025.
