Mycobacterium avium Complex (MAC):

O Mycobacterium avium complex (MAC) é composto principalmente por Mycobacterium avium e Mycobacterium intracellulare, sendo uma das principais causas de infecções pulmonares por micobactérias não tuberculosas (MNT) nos Estados Unidos e no mundo. Essas bactérias são ubíquas no meio ambiente, especialmente em água e solo, e afetam predominantemente pacientes com doença pulmonar crônica, bronquiectasias e imunossupressão.

O MAC pode se manifestar de forma pulmonar crônica, disseminada ou como infecção localizada em linfonodos, ossos e tecidos moles.

Microbiologia e Patogênese

• Mycobacterium avium: mais associado a doenças disseminadas em imunossuprimidos.
• Mycobacterium intracellulare: mais frequentemente causa doença pulmonar crônica.
• M. chimaera (subespécie do MAC): recentemente associada a infecções pós-cirúrgicas.

O MAC é ácido-álcool resistente, de crescimento lento (10-21 dias em meios sólidos), e não é transmissível de pessoa para pessoa.

Fatores de Risco

• Doença pulmonar crônica (DPOC, fibrose cística, bronquiectasias).
• Síndrome de Lady Windermere (infecção em mulheres idosas, não fumantes, com clearance mucociliar deficiente).
• Imunossupressão (uso de corticoides, transplantes, deficiência de IFN-γ ou IL-12).
• Exposição a aerossóis contaminados (águas de chuveiro, spas, aquecedores de água).

Manifestações Clínicas

1. Doença Pulmonar por MAC

O MAC causa três padrões principais de infecção pulmonar:

1. Doença Nodular-Bronquiectática (não cavitária)
   
   • Bronquiectasias e nódulos múltiplos na TC de tórax.
   • Predomina em mulheres idosas.
   • Progressão lenta, sintomas leves, com tosse crônica e fadiga.
2. Doença Cavitária (fibrocavitaria)
   
   • Padrão semelhante à tuberculose, afetando lobos superiores.
   • Mais comum em homens fumantes com DPOC.
   • Progressão rápida, podendo levar à insuficiência respiratória.
3. Doença Pulmonar Hipersensibilidade (Hot Tub Lung)
   
   • Inalação repetida de aerossóis contaminados.
   • Pneumonite intersticial e granulomatosa.
   • Apresenta-se com febre, tosse e hipoxemia.

2. Infecções Extrapulmonares

• Linfadenite cervical (mais comum em crianças).
• Infecção de pele e partes moles (traumas ou procedimentos estéticos).
• Doença disseminada:
  • Mais frequente em imunossuprimidos, especialmente pacientes com leucemia de células pilosas ou deficiências de IFN-γ.
  • Manifesta-se como febre persistente, hepatoesplenomegalia, anemia e linfadenopatia.

Diagnóstico

1. Critérios da ATS/IDSA para Doença Pulmonar por MAC (2020)

Para diagnóstico, todos os critérios devem ser atendidos:

1. Clínico: sintomas respiratórios persistentes (tosse, febre, fadiga, perda de peso).
2. Radiológico:
   • TC de tórax com bronquiectasias nodulares ou cavitações.
3. Microbiológico:
   • Duas culturas de escarro positivas para MAC OU.
   • Uma cultura positiva de lavado broncoalveolar OU.
   • Biópsia pulmonar com granulomas + cultura positiva.

2. Testes de Suscetibilidade

• Macrolídeos (azitromicina, claritromicina): essenciais para guiar a terapia.
• Amicacina: usada em casos resistentes.

Tratamento

O tratamento deve ser prolongado e guiado pela gravidade da doença.

1. Doença Nodular-Bronquiectática (não cavitária)

• Azitromicina 500 mg VO 3x/semana OU Claritromicina 500 mg VO 2x/dia 3x/semana.
• Etambutol 25 mg/kg VO 3x/semana.
• Rifampicina 600 mg VO 3x/semana.

Não usar monoterapia com macrolídeos (risco de resistência).

2. Doença Cavitária / Fibrocavitaria (severa)

• Azitromicina 500 mg/dia OU Claritromicina 500 mg 2x/dia.
• Etambutol 15 mg/kg/dia.
• Rifampicina 600 mg/dia.
• Amicacina IV (10-15 mg/kg/dia) nos primeiros 2-3 meses.

3. Infecções Extrapulmonares

• Linfadenite: tratamento cirúrgico, associado a macrolídeos e rifampicina.
• Doença disseminada:
  • Azitromicina + Rifabutina + Etambutol.
  • Amicacina IV em casos graves.

Macrolídeo-Resistência no MAC

• Macrolídeos são a base do tratamento.
• Se resistência confirmada:
  • Amicacina + Rifampicina + Etambutol.
  • Sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMX) e Linezolida podem ser considerados.
  • Cirurgia pulmonar pode ser necessária em doenças localizadas.

Duração do Tratamento

• ≥ 12 meses após cultura negativa.
• Monitoramento com culturas de escarro a cada 4-8 semanas.

Terapias Adjuvantes

• Fisioterapia respiratória e higiene brônquica (dispositivos oscilatórios, β2-agonistas inalatórios).
• Amicacina lipossomal inalatória (ALIS, 590 mg/dia) para casos refratários.

Prevenção e Controle

• Evitar fontes de exposição: água de torneiras e aerossóis contaminados.
• Tratamento de comorbidades pulmonares subjacentes.

Conclusão

O Mycobacterium avium complex é um patógeno significativo em pacientes com doenças pulmonares crônicas e imunossuprimidos. O tratamento multifarmacológico prolongado é essencial, e a resistência aos macrolídeos complica o manejo clínico. A abordagem deve ser personalizada, considerando a gravidade da doença e resposta ao tratamento.

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Referências

1. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020;71(4):905-913. [PMID:32797222].
2. Griffith DE, Eagle G, Thomson R, et al. Amikacin Liposome Inhalation Suspension for Treatment-Refractory Lung Disease Caused by Mycobacterium avium Complex (CONVERT). Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(12):1559-1569. [PMID:30216086].
3. Olivier KN, Griffith DE, Eagle G, et al. Randomized Trial of Liposomal Amikacin for Inhalation in Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(6):814-823. [PMID:27748623].