Linfogranuloma Venéreo (LGV):

O Linfogranuloma Venéreo (LGV) é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada por Chlamydia trachomatis sorovares L1, L2 e L3. Diferente das infecções comuns por C. trachomatis (sorovares D-K), os sorovares LGV possuem tropismo pelos macrófagos e linfonodos, levando a doença sistêmica em vez de infecção superficial da mucosa.

Nos últimos anos, o LGV tem sido re-emergente em vários países da Europa e nos EUA, especialmente entre homens que fazem sexo com homens (HSH), frequentemente associado a HIV e outras ISTs.

Microbiologia

• C. trachomatis é um microorganismo intracelular obrigatório.
• LGV diferencia-se de outras infecções por clamídia pelo seu tropismo por linfonodos e macrófagos.
• Pode causar doença sistêmica, com envolvimento linfático e proctocolite.

Transmissão

• Contato sexual desprotegido (anal, vaginal e, menos comum, oral).
• Reservatórios assintomáticos (uretra e orofaringe) podem ser fontes ocultas de infecção.
• Endêmico em algumas regiões da África, Sudeste Asiático e Caribe, além de surtos em populações de HSH na Europa e América do Norte.

Manifestações Clínicas

A infecção por LGV evolui em três estágios: primário, secundário e terciário.

1. Estágio Primário (3-30 dias após a exposição)

• Pequena pápula, úlcera ou erosão indolor no local da infecção.
• Pode ser não reconhecida por 50-90% dos pacientes.
• Lesões cicatrizam rapidamente sem deixar marcas.
• Formas:
  • Pápula solitária.
  • Úlcera indolor (diferente da sífilis primária, pois cura rapidamente).
  • Uretrite não específica (descarga mucopurulenta leve).

2. Estágio Secundário (2-6 semanas após infecção)

• Síndrome inguinal:
  
  • Linfadenite inguinal dolorosa, com formação de bubões (coleção purulenta que pode drenar espontaneamente).
  • Sinal do sulco (“groove sign”): linfonodos inflamados bilateralmente, separados pelo ligamento inguinal.
  • Ulceração sobre os linfonodos, formando fístulas crônicas.
• Síndrome anorretal (proctocolite por LGV)
  
  • Dores retais, sangramento e tenesmo.
  • Pode imitar a doença inflamatória intestinal (doença de Crohn, retocolite ulcerativa).
  • Sintomas sistêmicos: febre, mialgia, artralgia.
  • Pode evoluir para abscessos perianais e fístulas.

3. Estágio Terciário (complicações crônicas)

• Mais comum em mulheres e HSH não tratados.
• Inflamação crônica levando a fibrose e destruição tecidual.
• Manifestações incluem:
  • Estenoses retais.
  • Fístulas anorretais e genitais.
  • Elefantíase genital por obstrução linfática.
  • Infertilidade em mulheres devido a lesões cicatriciais.

Diagnóstico

1. Diagnóstico Clínico

• Baseado em história sexual, sintomas compatíveis e exclusão de outras ISTs.
• Presença de bubões inguinais ou proctocolite em HSH sexualmente ativos deve levantar suspeita.

2. Testes Laboratoriais

• Teste molecular (NAAT – PCR): padrão-ouro para diagnóstico de C. trachomatis.
  • NAAT retal ou uretral positivo para C. trachomatis → suspeita de LGV.
  • Diferenciação dos sorovares L1, L2 e L3 geralmente indisponíveis comercialmente.
• Sorologia para clamídia (IgM, IgG):
  • Não é recomendada rotineiramente, mas pode apoiar o diagnóstico em casos com adenopatia inguinal isolada.
• Histopatologia:
  • Abscessos estrelados nos linfonodos (padrão clássico).
  • Pode mimetizar doenças inflamatórias intestinais em biópsias retais.

Diagnóstico Diferencial

• Sífilis primária e secundária (úlcera indolor e adenopatia).
• Cancroide (Haemophilus ducreyi) (úlcera dolorosa e linfadenopatia supurativa).
• Granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis) (úlceras destrutivas sem linfadenopatia).
• Herpes genital (múltiplas úlceras dolorosas recorrentes).
• Doença inflamatória intestinal (se proctocolite crônica).

Tratamento

1. Tratamento de Primeira Linha

• Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 21 dias (preferencial).

2. Alternativas

• Azitromicina 1g VO 1x/semana por 3 semanas (menos validado, considerar NAAT 4 semanas após o tratamento).
• Eritromicina 500 mg VO 4x/dia por 21 dias (opção para gestantes).

3. Pacientes com HIV

• Mesmo esquema terapêutico.
• Monitoramento mais rigoroso, pois podem necessitar de tratamento prolongado.

Seguimento e Controle

• Reavaliação a cada 7 dias até resolução dos sintomas.
• Testes de cura não são necessários, exceto em casos sintomáticos persistentes.
• Pacientes devem evitar relações sexuais até término do tratamento.
• Parceiros sexuais nos últimos 60 dias devem ser testados e tratados para clamídia.

Complicações e Indicações Cirúrgicas

• Bubões podem recidivar após o tratamento, necessitando de drenagem.
• Casos avançados podem requerer correção cirúrgica para estenoses retais ou fístulas.

Indicações Cirúrgicas

• Estenoses retais ou obstrução intestinal.
• Fístulas anorretais persistentes.
• Destruição grave do canal anal e perineal.

Prevenção

• Uso consistente de preservativos reduz o risco.
• Triagem regular para ISTs em HSH com múltiplos parceiros.
• Educação sexual sobre reconhecimento precoce de sintomas.
• Oferecer PrEP para HIV em grupos de risco.

Conclusão

O Linfogranuloma Venéreo é uma IST re-emergente, frequentemente subdiagnosticada devido à sobreposição com outras doenças. Doxiciclina por 21 dias é o tratamento de escolha, sendo essencial a detecção precoce e triagem de parceiros para evitar complicações tardias e disseminação da infecção.

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Referências

1. Sullivan B, Glaab J, Gupta RT, et al. Lymphogranuloma venereum (LGV) proctocolitis mimicking rectal lymphoma. Radiol Case Rep. 2018;13(6):1119-1122. [PMID:30792826].
2. Rönn MM, Ward H. The association between lymphogranuloma venereum and HIV among men who have sex with men: systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2011;11:70. [PMID:21418569].
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(No. RR-4):1–187. DOI: 10.15585/mmwr.rr7004a1.