Helicobacter pylori:

O Helicobacter pylori é uma bactéria Gram-negativa espiralada, altamente adaptada ao ambiente gástrico humano. Coloniza a mucosa gástrica e pode induzir inflamação crônica, predispondo indivíduos a doenças como úlcera péptica, gastrite crônica, adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT.

O H. pylori é classificado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um carcinógeno do Grupo 1, devido à sua forte associação com o câncer gástrico. Estima-se que 30-40% da população dos EUA esteja infectada, com taxas superiores a 80% em países de baixa renda.

Microbiologia e Fisiopatologia

• Bacilo Gram-negativo, microaerófilo e flagelado.
• Produz urease, permitindo a neutralização do ácido gástrico e sobrevivência no estômago.
• Fatores de virulência:
  • CagA: proteína associada a maior risco de câncer gástrico.
  • VacA: toxina vacuolizante que contribui para a patogenicidade.
  • Lipopolissacarídeos (LPS): modulam a resposta imune do hospedeiro.

Resistência Antimicrobiana

• Resistência intrínseca: sulfonamidas, trimetoprim e vancomicina.
• Resistência ao metronidazol: 22-39% nos EUA.
• Resistência à claritromicina: 11-24%, sendo um dos principais fatores de falha terapêutica.
• Amoxicilina e tetraciclina: resistência menos comum.

Epidemiologia e Fatores de Risco

• Maior prevalência em regiões pobres e com saneamento inadequado.
• Fatores de risco:
  • Baixo nível socioeconômico.
  • Contato próximo em ambientes superlotados.
  • Consumo de água contaminada.
  • História familiar de câncer gástrico.
  • Uso crônico de AINEs (associado a úlcera péptica).

Manifestações Clínicas

A maioria dos indivíduos colonizados pelo H. pylori é assintomática, mas alguns desenvolvem doenças associadas, como:

1. Doença Ulcerosa Péptica (DUP)

• H. pylori é responsável por 50-75% das úlceras duodenais nos EUA.
• Sintomas:
  • Dor epigástrica (associada ou não à alimentação).
  • Náuseas e vômitos.
  • Sensação de plenitude gástrica.
• Complicações:
  • Perfuração, hemorragia digestiva e estenose pilórica.

2. Gastrite Crônica

• Pode levar à atrofia gástrica e metaplasia intestinal.
• A inflamação prolongada está associada a um aumento do risco de câncer gástrico.

3. Câncer Gástrico e Linfoma MALT

• H. pylori é a principal causa de adenocarcinoma gástrico não cárdico.
• O linfoma MALT pode regredir após a erradicação do H. pylori.

4. Manifestações Extraintestinais

• Deficiência de ferro inexplicada.
• Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) (associação mais forte em populações asiáticas).

Diagnóstico

A testagem para H. pylori é recomendada para:

• Pacientes com úlcera péptica ativa ou história de PUD não tratada previamente.
• Linfoma MALT gástrico.
• Câncer gástrico precoce, após ressecção.
• Dispepsia funcional em pacientes < 60 anos sem sintomas de alarme.

Métodos Diagnósticos

Os testes podem ser invasivos (endoscópicos) ou não invasivos.

Testes Invasivos (Endoscopia + Biópsia)

• Histologia (padrão-ouro).
• Teste rápido da urease (sensibilidade > 95%).
• Cultura (baixa sensibilidade; útil para teste de resistência).
• PCR (altamente específico, mas de disponibilidade limitada).

Testes Não Invasivos

• Teste de antígeno fecal (~92% sensibilidade e especificidade).
• Teste respiratório com ureia marcada (sensibilidade ~90%).
• Sorologia (IgG anti-H. pylori):
  • Não distingue infecção ativa de exposição passada.
  • Não recomendado na maioria dos casos.

Confirmação da Erradicação

• Teste respiratório ou antígeno fecal ≥ 4 semanas após o término do antibiótico e ≥ 2 semanas após a suspensão do IBP.

Tratamento

Opções Terapêuticas

1. Terapia Tripla Baseada em Claritromicina (se resistência < 15%)

• IBP + claritromicina 500 mg VO 2x/dia + amoxicilina 1 g VO 2x/dia por 14 dias.
• Alternativa para alérgicos à penicilina: metronidazol 500 mg 2x/dia.
• Taxa de erradicação: ~70%.

2. Terapia Quádrupla com Bismuto (se alta resistência a claritromicina)

• IBP + bismuto 525 mg 4x/dia + tetraciclina 500 mg 4x/dia + metronidazol 500 mg 3x/dia por 10-14 dias.
• Taxa de erradicação: 75-90%.

3. Terapia Concomitante

• IBP + amoxicilina 1 g 2x/dia + claritromicina 500 mg 2x/dia + metronidazol 500 mg 2x/dia por 10-14 dias.
• Taxa de erradicação: ≥ 90%.

4. Terapia Sequencial

• IBP + amoxicilina 1 g 2x/dia por 7 dias, seguido por IBP + claritromicina 500 mg 2x/dia + metronidazol 500 mg 2x/dia por 7 dias.
• Taxa de erradicação: 90-92%.

5. Terapia com Levofloxacino (segunda linha)

• IBP + levofloxacino 500 mg 1x/dia + amoxicilina 1 g 2x/dia por 10-14 dias.
• Taxa de erradicação: 83%.

Prevenção

• Melhoria nas condições sanitárias.
• Evitar contato oral com secreções gástricas contaminadas.
• Uso racional de antibióticos para minimizar resistência.

Conclusão

O H. pylori é uma infecção crônica que pode levar a úlceras, câncer gástrico e linfoma MALT. O diagnóstico é baseado em testes invasivos e não invasivos, e o tratamento deve ser escolhido conforme o perfil de resistência antimicrobiana. A terapia quádrupla tem sido cada vez mais recomendada devido ao aumento da resistência à claritromicina.

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Referências

1. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol. 2017;112(2):212-239. [PMID:28071659].
2. Crowe SE. Helicobacter pylori Infection. N Engl J Med. 2019;380(12):1158-1165. [PMID:30893536].
3. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6-30. [PMID:27707777].