Estratégias de stewardship: do aperto de mão à pré-autorização

A caixa de ferramentas do seu PGA

Um Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos (PGA) em pediatria precisa de uma “caixa de ferramentas” recheada de diferentes estratégias para promover o uso racional desses medicamentos. Não existe uma única ferramenta que sirva para todas as situações. Algumas são mais persuasivas e educativas, focadas na colaboração; outras são mais restritivas e diretivas, focadas no controle. A arte de um bom PGA é saber qual ferramenta usar para cada problema, em cada contexto. A Diretriz da ANVISA [1] classifica as estratégias de stewardship em dois grandes grupos: as estratégias centrais (ou do núcleo) e as suplementares. Vamos abrir essa caixa de ferramentas e entender como cada uma funciona.

Estratégias Centrais: O Coração do Stewardship

As estratégias centrais são consideradas o núcleo de qualquer PGA eficaz. Elas são proativas, baseadas na avaliação individual do paciente e têm o maior impacto na mudança de comportamento do prescritor. A Diretriz da ANVISA [1] recomenda que todo PGA implemente estas duas estratégias.

1. Auditoria Prospectiva com Feedback (O “Aperto de Mão” ou Handshake Stewardship)

Esta é a joia da coroa do stewardship. É a estratégia mais eficaz e a que melhor constrói uma cultura de colaboração.

• Como funciona? Diariamente, um membro do time do PGA (geralmente o farmacêutico clínico) revisa as prescrições de todos os pacientes em uso de antimicrobianos-alvo (geralmente os de amplo espectro, mais caros ou mais tóxicos). Ele analisa a indicação, a dose, a duração, os resultados das culturas e a evolução clínica. Ao identificar uma oportunidade de otimização, ele vai até o médico prescritor e, na beira do leito, discute o caso.
• A Abordagem: A conversa não é uma crítica, é uma consultoria entre pares. “Doutor, vi que o paciente está ótimo e a cultura veio negativa. O que você acha de suspendermos o antibiótico?”. Ou: “Doutora, a cultura mostrou uma E. coli sensível à ceftriaxona. Podemos descalonar o meropenem?”.
• Por que funciona? Porque é educativa, personalizada, não punitiva e acontece em tempo real, permitindo uma mudança imediata na conduta. Ela transforma o time do PGA em um parceiro, não em um fiscal.

2. Reavaliação da Terapia em 48-72h (O Timeout do Antibiótico)

Esta estratégia cria um ponto de parada obrigatório para repensar a antibioticoterapia empírica.

• Como funciona? O PGA implementa um processo formal para que toda prescrição de um antibiótico de amplo espectro seja reavaliada após 48 a 72 horas. Nesse momento, geralmente já temos mais informações (resultados de culturas, evolução clínica, marcadores inflamatórios) para tomar uma decisão mais embasada.
• As 5 Perguntas do Timeout: A reavaliação deve responder a cinco perguntas-chave:

1. Ainda existe evidência de infecção bacteriana?
2. Temos o patógeno e o antibiograma? (Se sim, a terapia está otimizada?)
3. Podemos usar um antibiótico de espectro mais estreito (descalonamento)?
4. O paciente pode passar para a via oral (terapia sequencial)?
5. Qual a duração total do tratamento planejada?

• Por que funciona? Porque combate a inércia terapêutica – o hábito de continuar um antibiótico simplesmente porque ele foi iniciado. O timeout força uma decisão ativa e consciente.

Estratégias Suplementares: Ferramentas para Necessidades Específicas

As estratégias suplementares são usadas para complementar as centrais e para resolver problemas específicos do seu hospital.

1. Restrição e Pré-autorização (A Estratégia do “Cartão Vermelho”)

Esta é a estratégia mais restritiva e, por isso, a mais controversa. Mas pode ser necessária em algumas situações.

• Como funciona? Certos antibióticos, os mais preciosos e de última linha (como polimixinas, ceftazidima-avibactam, etc.), são colocados em uma lista de uso restrito. Para prescrevê-los, o médico precisa da aprovação prévia de um membro do time do PGA (geralmente o infectologista).
• Quando usar? Em situações de surto de bactérias multirresistentes ou quando o consumo de um antibiótico específico está fora de controle e as medidas persuasivas não funcionaram.
• Os Riscos: Se mal implementada, pode gerar atritos, ser vista como uma barreira burocrática e atrasar o início do tratamento em casos urgentes. A aprovação precisa estar disponível 24/7 e o processo deve ser ágil.

2. Desenvolvimento de Diretrizes e Protocolos Clínicos

• Como funciona? O time do PGA, em conjunto com as equipes assistenciais, desenvolve protocolos para o tratamento das síndromes infecciosas mais comuns (pneumonia, ITU, sepse), baseados na epidemiologia local (antibiograma cumulativo) e nas melhores evidências.
• Por que funciona? Porque padroniza o cuidado, melhora a qualidade e a segurança, e serve como uma ferramenta de educação para os prescritores, especialmente os mais jovens e em treinamento.

3. Outras Ferramentas Úteis

• Otimização de Dose: Ajuste de dose para função renal, uso de infusão estendida, monitorização terapêutica de fármacos (TDM).
• Terapia Sequencial (IV-VO): Protocolos para a transição segura da via intravenosa para a oral.
• Educação Continuada: Sessões clínicas, boletins, campanhas de conscientização.

Conclusão: A Combinação Certa para o Sucesso

Não existe uma “bala de prata” entre as estratégias de stewardship. O sucesso de um PGA em pediatria reside na combinação inteligente de diferentes ferramentas. As estratégias centrais, como a auditoria prospectiva e o timeout, devem ser a base de qualquer programa, pois focam na educação e na colaboração. As estratégias restritivas, como a pré-autorização, devem ser usadas com parcimônia, como uma ferramenta cirúrgica para problemas específicos e de difícil controle. Conhecer sua caixa de ferramentas e saber como e quando usar cada item é o que define um “mestre de obras” do stewardship.

Quais estratégias seu PGA utiliza hoje? Faça um diagnóstico e veja se as estratégias centrais estão bem implementadas. Discuta com sua equipe qual estratégia suplementar seria mais útil para resolver o principal problema de consumo de antibióticos do seu serviço. E compartilhe este guia para que todos conheçam as diferentes ferramentas disponíveis.

Referências

[1] Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Diretriz Nacional para Implantação de Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos em Serviços de Neonatologia e Pediatria. Brasília, 2025.