O gênero Enterobacter compreende bacilos Gram-negativos aeróbios e móveis, pertencentes à família Enterobacteriaceae. São comensais do trato gastrointestinal humano, mas podem atuar como patógenos oportunistas em infecções hospitalares, como pneumonias associadas à ventilação mecânica, infecções do trato urinário, bacteremia e meningite neonatal.
O tratamento das infecções por Enterobacter spp. é um desafio devido à alta resistência antimicrobiana, frequentemente mediada por beta-lactamases AmpC, ESBLs e carbapenemases.
Microbiologia
Características Gerais
- Bacilos Gram-negativos, anaeróbios facultativos e móveis.
- Fermentadores de lactose, formando colônias mucoides.
- Comensais intestinais são encontrados em água, solo e esgoto.
- Principais espécies patogênicas:
- Enterobacter cloacae (mais comum).
- Enterobacter aerogenes (agora Klebsiella aerogenes).
- Enterobacter gergoviae.
- Enterobacter asburiae.
Mecanismos de Resistência
- AmpC β-lactamases (classe C de Ambler):
- Produzidas constitutivamente ou induzidas pela exposição a beta-lactâmicos.
- Resistência intrínseca a ampicilina, cefalosporinas de primeira geração e macrolídeos.
- Cefepime é menos suscetível à hidrólise por AmpC.
- ESBLs (Beta-lactamases de espectro estendido):
- Produzidas por algumas cepas (blaCTX-M, blaSHV, blaTEM).
- Conferem resistência a cefalosporinas de 3ª geração e monobactâmicos.
- Carbapenemases (KPC, NDM, IMP, OXA-48-like):
- KPC → Mais comum.
- NDM e OXA-48 → Resistência total a carbapenêmicos.
Epidemiologia
- Infecções hospitalares comuns (UTI, unidades neonatais, pacientes imunossuprimidos).
- Associação com dispositivos médicos (cateteres venosos centrais, ventiladores mecânicos).
- Fatores de risco:
- Uso prévio de antibióticos de amplo espectro.
- Imunossupressão (câncer, transplantes, neutropenia).
- Cirurgia abdominal e ventilação mecânica prolongada.
- Queimaduras extensas e desnutrição.
Manifestações Clínicas
1. Infecções do Trato Urinário (ITU)
- Causam ITU complicada, frequentemente associada a cateterismo urinário.
- Sintomas: Disúria, febre, dor lombar (pielonefrite).
- Maior resistência a cefalosporinas de 3ª geração.
2. Pneumonia Hospitalar (VAP)
- Causa importante de pneumonia associada à ventilação mecânica.
- Frequentemente polimicrobiana, associada a Pseudomonas e Acinetobacter.
- Alto risco de resistência antimicrobiana.
3. Bacteremia e Sepse
- Principalmente associada a dispositivos vasculares.
- Mortalidade elevada, especialmente em neonatos e pacientes imunossuprimidos.
- Enterobacter cloacae é um dos patógenos mais comuns em sepse neonatal.
4. Infecções de Pele e Partes Moles
- Infecções de feridas cirúrgicas e queimaduras.
- Pode levar a fasciíte necrosante em casos graves.
5. Infecções do SNC
- Meningite pós-neurocirúrgica → Associada a derivações ventriculares.
- Enterobacter cloacae pode causar meningite neonatal, geralmente adquirida na UTI.
6. Infecções Intra-Abdominais
- Abscessos hepáticos e esplênicos.
- Complicação pós-cirúrgica comum em pacientes imunossuprimidos.
Diagnóstico
1. Cultura e Identificação
- Cresce em meios padrão (MacConkey, Ágar Sangue).
- Resistência à cefalosporina de primeira geração sugere produção de AmpC.
- Diferenciação de Klebsiella spp. e Enterobacter spp. por teste de motilidade (Enterobacter é móvel).
2. Testes Moleculares
- PCR para detecção de AmpC, ESBLs e carbapenemases.
- Imunocromatografia pode detectar enzimas KPC, NDM e OXA-48.
3. Exames de Imagem
- TC de tórax para pneumonia hospitalar.
- USG abdominal para abscessos hepáticos e esplênicos.
- Ecocardiograma transesofágico (ETE) se suspeita de endocardite.
Tratamento
1. Infecções Graves
- AmpC produtores (Enterobacter cloacae):
- Cefepime 2 g IV 8/8h (primeira escolha).
- Carbapenêmicos se MIC de cefepime ≥4 µg/mL.
- Piperacilina/tazobactam pode ser opção, mas menos eficaz.
- ESBL produtores:
- Carbapenêmicos (Meropenem 1 g IV 8/8h) → Primeira linha.
- Ceftazidima/avibactam pode ser opção para evitar carbapenêmicos.
- Carbapenemase produtores (KPC, NDM, OXA-48):
- Ceftazidima/avibactam + Aztreonam (NDM).
- Meropenem/vaborbactam (KPC).
- Imipenem/relebactam (OXA-48).
- Cefiderocol (resistência extrema).
2. ITU e Pielonefrite
- Ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 7 dias (se sensível).
- Ertapenem 1 g IV/dia (se resistência a quinolonas).
- Fosfomicina 3 g VO dose única (infecção não complicada).
3. Pneumonia Hospitalar
- Meropenem 1 g IV 8/8h + Aminoglicosídeo (se suspeita de resistência).
- Cefepime 2 g IV 8/8h (se MIC ≤2 µg/mL).
4. Bacteremia
- Meropenem ou Imipenem IV por 10-14 dias.
- Se sensível, Cefepime IV pode ser usado.
Prevenção
- Higiene rigorosa das mãos e controle de infecção hospitalar.
- Uso racional de antibióticos para evitar resistência.
- Descolonização de pacientes de risco pode ser considerada.
Conclusão
As infecções por Enterobacter spp. são desafiadoras devido à resistência antimicrobiana. O tratamento deve ser guiado por testes de sensibilidade, e o uso de carbapenêmicos deve ser restrito para evitar resistência adicional. A prevenção hospitalar e a vigilância epidemiológica são essenciais para reduzir a disseminação dessas infecções.
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Referências
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