Daptomicina

A daptomicina é um antibiótico lipopeptídico cíclico com potente atividade contra bactérias Gram-positivas, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e Enterococcus faecium resistente à vancomicina (VRE). Seu mecanismo de ação envolve a rápida despolarização da membrana bacteriana, levando à morte celular sem lise. Este artigo explora as indicações, posologia, efeitos adversos, interações medicamentosas e farmacologia da daptomicina.

Indicações Clínicas

A daptomicina é aprovada pelo FDA para tratar:

• Infecções complicadas da pele e tecidos moles: causadas por microrganismos Gram-positivos suscetíveis, incluindo MSSA e MRSA.
• Bacteremia por S. aureus: incluindo endocardite do lado direito causada por MSSA e MRSA.

Uso “Off-label”:

• Endocardite causada por Enterococcus spp. resistente a vancomicina, penicilina e aminoglicosídeos.
• Infecções por VRE, incluindo bacteremia, infecções intra-abdominais, infecções do trato urinário e infecções de pele e tecidos moles.
• Terapia alternativa:
  • Para endocardite da válvula nativa do lado esquerdo causada por MSSA (em vez de vancomicina).
  • Infecções de próteses articulares por S. aureus e Enterococcus spp.
  • Osteomielite vertebral nativa causada por S. aureus e Enterococcus spp.

Nota: A daptomicina não deve ser usada para o tratamento de pneumonia, pois é inativada pelo surfactante pulmonar.

Mecanismo de Ação

A daptomicina se liga à membranas celular bacteriana e causa rápida despolarização do potencial de membrana. A perda do potencial de membrana leva à inibição da síntese de DNA, RNA e proteínas essenciais para a vida celular bacteriana. 

Formulação disponível

• Injetável: 500 mg em cada frasco-ampola 

Posologia e Administração

• Infecção de pele e tecidos moles: 4 mg/kg IV a cada 24h
• Bacteremia por S. aureus e endocardite do lado direito: 6 mg/kg IV a cada 24h
• Endocardite:
  • 10-12 mg/kg IV a cada 24h.
  • Endocardite da válvula nativa esquerda por S. aureus: ≥ 8 mg/kg IV a cada 24h.
• Osteomielite: 6-8 mg/kg IV a cada 24h.
• Infecções por VRE: doses de 8-12 mg/kg IV a cada 24h podem ser necessárias.
• Doses mais altas:
  • Estudos sugerem melhor resposta clínica com doses ≥ 6 mg/kg.
  • Doses de até 12 mg/kg foram estudadas em voluntários e mostraram boa tolerância.

Nota: O peso corporal total deve ser usado para a dosagem. Em pacientes obesos (> 111 kg), alguns autores recomendam o uso do peso corporal magro.

Ajuste de Dose em Insuficiência Renal

• CrCL > 30 ml/min: dosagem usual IV a cada 24h.
• CrCL ≤ 30 ml/min: dosagem IV a cada 48h.
• Hemodiálise (HD): 6 mg/kg após cada sessão de HD, com dose adicional de 50% na última sessão antes do intervalo interdialítico de 72h.
• Diálise peritoneal (DP): 6 mg/kg IV a cada 48h.
• Terapia de substituição renal contínua (CRRT): dose usual IV a cada 24-48h, dependendo das taxas de fluxo de diálise.

Uso Pediátrico

• Infecção de pele e tecidos moles:
  • 1-2 anos: 10 mg/kg IV a cada 24h.
  • 2-6 anos: 9 mg/kg IV a cada 24h.
  • 7-11 anos: 7 mg/kg IV a cada 24h.
  • 12-17 anos: 5 mg/kg IV a cada 24h.
• Bacteremia por S. aureus:
  • 1-6 anos: 12 mg/kg IV a cada 24h.
  • 7-11 anos: 9 mg/kg IV a cada 24h.
  • 12-17 anos: 7 mg/kg IV a cada 24h.
• Endocardite por S. aureus (MRSA ou resistente à vancomicina):
  • < 6 anos: 10 mg/kg IV a cada 24h.
  • ≥ 6 anos: 6 mg/kg IV a cada 24h.
• Osteomielite/Artrite séptica por MRSA: 6-10 mg/kg IV a cada 24h.

Nota: A infusão deve ser feita em 30-60 minutos para minimizar reações adversas.

Efeitos Adversos

• Comuns: Diarreia, cefaleia, tontura.
• Ocasional:
  • Elevação dose-dependente de CPK (associada a miopatia).
  • Prolongamento falso do INR (sem efeito anticoagulante in vivo).
• Raros:
  • Rabdomiólise.
  • Neuropatia periférica.
  • Pneumonia eosinofílica (pode levar à insuficiência respiratória).
  • Elevações de enzimas hepáticas (fosfatase alcalina, LDH).

Interações Medicamentosas

• Estatinas: Recomenda-se suspender durante o tratamento com daptomicina devido ao risco de miopatia.
• Varfarina, tobramicina, aztreonam e probenecida: Sem interações significativas conhecidas.

Resistência Bacteriana

• Enterococcus faecium com mutações liaFSR podem apresentar falha terapêutica apesar da suscetibilidade in vitro.
• Resistência ao S. aureus tem sido relatada em pacientes com infecções de alto inóculo ou exposição prévia à vancomicina.
• 80% dos isolados de VISA (Staphylococcus aureus com resistência intermediária à vancomicina) demonstraram resistência à daptomicina.

Farmacocinética e Farmacodinâmica

• Absorção: Má absorção oral.
• Excreção: 78% excretada inalterada na urina.
• Ligação proteica: 92%.
• Meia-vida: 8,1 horas.
• Distribuição:
  • Penetração mínima no SNC.
  • Baixa penetração óssea (apesar de sucesso clínico na osteomielite).
  • Alta concentração na corrente sanguínea e tecidos moles.

Uso na Gravidez e Lactação

• Gravidez: Categoria B (segura em modelos animais, sem teratogenicidade).
• Lactação: Excretada no leite materno, mas com baixa exposição ao lactente.

Considerações Finais

A daptomicina é uma opção eficaz para infecções graves por Gram-positivos resistentes. No entanto, deve ser utilizada com cautela em infecções de alto inóculo e em pacientes com risco de resistência. Seu uso adequado e monitoramento laboratorial são essenciais para garantir eficácia terapêutica e minimizar toxicidades.