Corynebacterium diphtheriae e Difteria:

A difteria é uma infecção bacteriana aguda potencialmente fatal, causada por cepas toxigênicas de Corynebacterium diphtheriae. A doença afeta principalmente as vias respiratórias superiores e pode levar a complicações cardíacas e neurológicas graves.

Apesar da vacinação ter reduzido drasticamente sua incidência, surtos ainda ocorrem em áreas com baixa cobertura vacinal, e casos esporádicos são relatados em viajantes retornando de regiões endêmicas.

Microbiologia

Características Gerais

• Bacilo Gram-positivo pleomórfico (aspecto em “letras chinesas” na coloração de Gram).
• Anaeróbio facultativo.
• Exclusivo de humanos (não há reservatórios animais).
• Cresce em meios seletivos como ágar Tinsdale e meio de Loeffler.

Fatores de Virulência

• Toxina diftérica:
  • Produzida apenas por cepas que carregam o bacteriófago lisogênico tox+.
  • Inibe a síntese proteica celular via inativação do fator de elongação EF-2.
  • Afeta coração, sistema nervoso e rins, levando a complicações sistêmicas graves.

Espécies e Cepas Relacionadas

• Corynebacterium diphtheriae → Principal causador da difteria epidêmica.
• Corynebacterium ulcerans → Associado a zoonoses (contato com leite cru e animais).
• Corynebacterium pseudotuberculosis → Causador raro de infecções cutâneas.

Epidemiologia

• Casos raros nos EUA devido à vacinação (apenas 2 casos entre 2004-2015).
• Globalmente, a OMS relatou 10.107 casos em 2020, mas estima-se subnotificação.
• Fatores de risco:
  • Falha na vacinação (não imunizados ou esquema incompleto).
  • Viagens para regiões endêmicas (Índia, África, Sudeste Asiático).
  • Contato com indivíduos infectados.
  • Condições precárias de higiene e saneamento.

Manifestações Clínicas

1. Difteria Respiratória

• Período de incubação: 2-5 dias (máx. 10 dias).
  
• Sintomas iniciais:
  
  • Febre baixa (< 39°C).
  • Odinofagia, mal-estar.
  • Linfadenopatia cervical severa (“pescoço de touro”).
• Formas clínicas:
  
  • Faringoamigdaliana (mais comum) → Presença de pseudomembranas cinzentas aderentes, que sangram ao tentar removê-las.
  • Laringotraqueal → Pode causar obstrução respiratória grave.
  • Nasal → Mais branda, associada a secreção serossanguinolenta.

2. Difteria Cutânea

• Infecção crônica da pele → Úlceras dolorosas com bordas elevadas e exsudato cinzento.
• Mais comum em regiões tropicais e em populações vulneráveis (sem-teto, alcoólatras).

3. Complicações Sistêmicas

• Miocardite (10-25% dos casos):
  
  • Bloqueios cardíacos, arritmias e insuficiência cardíaca.
  • Mortalidade de até 60-90% nos casos graves.
• Neuropatia Diftérica:
  
  • Paralisia do palato e pares cranianos.
  • Polineuropatia axonal motora (desmielinização semelhante à Síndrome de Guillain-Barré).

Diagnóstico

1. Cultura e Testes Específicos

• Swab de orofaringe ou lesões cutâneas → Cultivo em meio seletivo (ágar Tinsdale).
• Teste de Elek (imunodifusão em gel) → Detecta produção da toxina diftérica.
• PCR (gene tox) → Detecta a presença do gene da toxina.

2. Testes Complementares

• Hemograma → Leucocitose com neutrofilia.
• Eletrocardiograma (ECG) → Monitoramento para miocardite.
• Sorologia → Pode ser usada para avaliar resposta vacinal.

3. Diagnóstico Diferencial

• Faringite estreptocócica grave.
• Epiglotite por Haemophilus influenzae.
• Mononucleose infecciosa (EBV, CMV).

Tratamento

1. Antitoxina Diftérica (DAT)

• Neutraliza toxinas circulantes antes de se ligarem às células.
• Disponível apenas via CDC nos EUA (contato: 770-488-7100).
• Doses:
  • 20.000-40.000 U (doença < 48h, limitada à faringe).
  • 40.000-60.000 U (doença extensa, > 72h).
  • 80.000-120.000 U (doença grave, “pescoço de touro”).

2. Antibioticoterapia

• Primeira escolha:
  
  • Penicilina G Procaína IM 600.000 U a cada 12h.
  • Alternativa: Penicilina V 250 mg VO 6/6h por 14 dias.
• Se alergia a beta-lactâmicos:
  
  • Eritromicina 40 mg/kg/dia VO ou IV por 14 dias.
• Carregadores assintomáticos:
  
  • Eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7-10 dias.
  • Alternativa: Penicilina benzatina 1.200.000 U IM dose única.

3. Suporte Intensivo

• Monitoramento em UTI para prevenir complicações respiratórias e cardíacas.
• Ventilação mecânica se houver insuficiência respiratória.
• Reposição hidroeletrolítica e nutrição enteral.

Prevenção

1. Vacinação

• Vacinas disponíveis: DTaP (infância), Tdap (reforço em adultos).
  
• Esquema Vacinal:
  
  • 5 doses na infância (2, 4, 6, 15-18 meses, 4-6 anos).
  • Reforço a cada 10 anos (Td ou Tdap).
• Mulheres grávidas devem receber Tdap em cada gestação.
  

2. Controle de Contatos

• Quimioprofilaxia para contatos domiciliares e profissionais de saúde expostos:
  
  • Eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias.
  • Penicilina benzatina IM dose única.
• Isolamento respiratório até 48h após início do antibiótico.
  

Conclusão

A difteria é uma infecção grave, mas prevenível por vacinação. O reconhecimento precoce e a administração rápida da antitoxina diftérica e antibióticos são fundamentais para reduzir a mortalidade. A vacinação de reforço e a profilaxia de contatos são essenciais para o controle da doença, especialmente em surtos.

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Referências

1. CDC. Diphtheria: Clinical Features and Treatment Guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020.
2. Havers FP, Moro PL, Hunter P, et al. Tdap Vaccine Recommendations. Clin Infect Dis. 2021.