PGA em oncologia pediátrica: um equilíbrio delicado

Onde a imunossupressão dita as regras

O paciente oncológico pediátrico vive em um equilíbrio delicado. De um lado, a luta contra o câncer, com quimioterapias agressivas que salvam vidas, mas que, como efeito colateral, deprimem profundamente o sistema imunológico. Do outro, a ameaça constante de infecções que, nesse cenário de imunossupressão, podem ser rapidamente fatais. O PGA em oncologia pediátrica atua nesse campo minado, onde as regras do jogo são diferentes. A neutropenia febril é uma emergência médica, a terapia empírica precisa ser de amplíssimo espectro e a profilaxia ganha um papel de destaque. O desafio é como aplicar os princípios do stewardship em um ambiente onde a margem para erros é mínima e a pressão para o uso de antibióticos é máxima.

A Neutropenia Febril: Emergência Número Um

A neutropenia febril é a complicação infecciosa mais comum e temida no paciente oncológico pediátrico. Ela é definida como:

• Febre: Uma temperatura axilar ≥ 38.3°C ou ≥ 38.0°C mantida por pelo menos 1 hora.
• Neutropenia: Uma contagem de neutrófilos < 500/mm³ ou < 1.000/mm³ com predição de queda para menos de 500 nas próximas 48 horas.

Por que é uma emergência? Porque na ausência de neutrófilos, a principal linha de defesa do corpo contra bactérias, uma infecção pode progredir para um choque séptico em questão de horas. O mantra é: “tempo é vida”. A primeira dose do antibiótico deve ser administrada na primeira hora após a chegada do paciente ao hospital (a “golden hour”).

A Terapia Empírica na Neutropenia Febril

A escolha do esquema empírico inicial deve cobrir os patógenos mais prováveis e virulentos, especialmente os bacilos Gram-negativos, como a Pseudomonas aeruginosa.

• Estratificação de Risco: A primeira etapa é estratificar o paciente em baixo ou alto risco. Pacientes de baixo risco (neutropenia de curta duração esperada, sem comorbidades graves) podem, em alguns casos, ser tratados com antibióticos orais em regime ambulatorial. Pacientes de alto risco (neutropenia profunda e prolongada, instabilidade hemodinâmica, mucosite grave) devem ser internados e receber terapia intravenosa.

• Monoterapia para Alto Risco: Para a maioria dos pacientes de alto risco, a monoterapia com um beta-lactâmico de amplo espectro e com ação antipseudomonas é a escolha inicial. As opções são:

• Cefepime (cefalosporina de 4ª geração)
• Piperacilina-Tazobactam
• Meropenem ou Imipenem (carbapenêmicos)

A escolha entre eles depende da epidemiologia local. Em hospitais com baixa incidência de resistência, o Cefepime é uma excelente primeira opção. Os carbapenêmicos devem ser reservados para pacientes com história de colonização por bactérias produtoras de ESBL ou em choque séptico.

• Quando Adicionar Vancomicina? A adição empírica de vancomicina (terapia dupla) não é recomendada de rotina. Ela deve ser considerada apenas em situações específicas:

• Instabilidade hemodinâmica ou choque séptico.
• Suspeita clínica de infecção de cateter venoso central.
• Infecção de pele e partes moles grave.
• Colonização prévia por MRSA.
• Pneumonia documentada radiologicamente.

Se a vancomicina for iniciada empiricamente e as culturas não mostrarem um Gram-positivo resistente, ela deve ser suspensa no timeout de 48-72h.

O Desafio do Stewardship na Neutropenia Febril

Como aplicar os princípios do PGA em oncologia pediátrica nesse cenário?

• Foco no Descalonamento: A oportunidade de ouro para o stewardship é no timeout de 48-72h. Se um patógeno é identificado, a terapia deve ser descalonada para o antibiótico de espectro mais estreito possível. Se o paciente melhora e as culturas são negativas, pode-se considerar a suspensão da vancomicina (se iniciada) ou até mesmo a troca para um esquema mais simples.

• Definir a Duração: Se nenhuma bactéria for isolada e o paciente ficar afebril e com recuperação da medula óssea (neutrófilos > 500), o antibiótico pode ser suspenso. Manter o tratamento até completar “7 ou 14 dias” em um paciente sem foco definido e com recuperação medular não é mais a prática padrão.

A Profilaxia: Uma Faca de Dois Gumes

O uso de antibióticos para prevenir infecções (profilaxia) em pacientes oncológicos é um tema controverso.

• Profilaxia Antibacteriana: A profilaxia com uma quinolona (como o levofloxacino) durante os períodos de neutropenia profunda e prolongada pode reduzir a incidência de febre e de infecções por Gram-negativos. No entanto, essa prática é muito questionada pelo alto risco de selecionar resistência, especialmente a Pseudomonas e o MRSA. A maioria das diretrizes não a recomenda de rotina, reservando-a para grupos de altíssimo risco e em centros com altas taxas de infecção.

• Profilaxia Antifúngica: Para pacientes com leucemia mieloide aguda ou em transplante de medula óssea, que terão neutropenia muito prolongada, a profilaxia com um antifúngico que cobre bolores (como o posaconazol) é recomendada.

• Profilaxia para Pneumocystis jirovecii: Todos os pacientes em quimioterapia imunossupressora devem receber profilaxia para o fungo Pneumocystis jirovecii, geralmente com Sulfametoxazol-Trimetoprim em doses baixas, 3 vezes por semana.

Stewardship de Precisão em um Cenário de Risco

O PGA em oncologia pediátrica exige um conhecimento profundo da doença de base, dos protocolos de quimioterapia e dos riscos infecciosos associados a cada fase do tratamento. O foco do stewardship muda. A terapia empírica inicial é e deve ser agressiva. A grande oportunidade para a racionalização está na reavaliação diária, no descalonamento guiado por culturas, na suspensão do tratamento assim que a neutropenia se resolve e na implementação de protocolos de profilaxia muito bem definidos e baseados em risco. É um stewardship de precisão, que protege o paciente da infecção sem abrir mão da luta contra a resistência.

Seu serviço possui um protocolo claro para o manejo da neutropenia febril, incluindo os critérios para início de vancomicina? Discuta com a equipe de oncologia as estratégias de descalonamento e os critérios para suspensão do antibiótico. E compartilhe este guia para fortalecer a parceria entre o PGA e a oncologia pediátrica no seu hospital.

Referências

[1] Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Diretriz Nacional para Implantação de Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos em Serviços de Neonatologia e Pediatria. Brasília, 2025.