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O inimigo que mora em casa
Uma criança é internada para tratar um problema e, durante a internação, adquire uma nova infecção. Esse é o roteiro de uma Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS), um dos maiores desafios para a segurança do paciente pediátrico e um dos principais alvos de um PGA em pediatria. As IRAS aumentam o tempo de internação, os custos, a morbidade e a mortalidade. A boa notícia é que a maioria delas é prevenível. A prevenção é o pilar número um, mas quando a infecção acontece, o tratamento rápido e adequado é crucial. Vamos focar nas 4 principais IRAS em pediatria e nas estratégias de prevenção e tratamento para cada uma delas.
As 4 Grandes IRAS em Pediatria: Prevenir é o Melhor Remédio
As quatro principais IRAS em pediatria estão, em sua maioria, associadas ao uso de dispositivos invasivos. A mensagem central é clara: o uso criterioso e a remoção o mais precoce possível desses dispositivos são as melhores estratégias de prevenção.
1. Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS)
É a infecção que ocorre sem um foco aparente, geralmente associada a um cateter venoso central (CVC). Em pediatria, especialmente em UTIs neonatais e pediátricas, é a IRAS mais comum e uma das mais graves.
- Prevenção (Os “Bundles” de Inserção e Manutenção): A prevenção se baseia na aplicação rigorosa de um conjunto de medidas, os chamados bundles.
- Bundle de Inserção: Higiene das mãos, paramentação completa (gorro, máscara, avental estéril, luvas estéreis), antissepsia da pele com clorexidina alcoólica, escolha do sítio de inserção (preferir subclávia em crianças maiores), e reavaliação diária da necessidade do cateter.
- Bundle de Manutenção: Higiene das mãos antes de manipular o cateter, desinfecção das conexões (“scrub the hub”) com álcool 70% antes de cada acesso, e troca do curativo com técnica asséptica.
- Tratamento: O tratamento empírico deve ser guiado pela epidemiologia local. Em uma UTIN, geralmente se inicia com vancomicina (para cobrir Staphylococcus coagulase-negativo e MRSA) e um segundo fármaco para Gram-negativos (como meropenem ou amicacina). A remoção do CVC é parte crucial do tratamento, especialmente em infecções por S. aureus, Pseudomonas ou fungos.
2. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)
É a pneumonia que surge em um paciente após 48 horas de intubação e ventilação mecânica. É a principal IRAS em UTIs pediátricas.
- Prevenção (Bundle da PAV):
- Elevação da Cabeceira: Manter a cabeceira do leito elevada a 30-45 graus para reduzir o risco de aspiração de secreções.
- Higiene Oral: Realizar a higiene da cavidade oral com clorexidina aquosa regularmente.
- Aspiração de Secreção Subglótica: Em tubos mais modernos, com um lúmen dorsal, a aspiração contínua da secreção que se acumula acima do cuff é uma medida eficaz.
- Teste de Respiração Espontânea Diário: Avaliar diariamente se o paciente tem condições de ser extubado. A melhor forma de prevenir a PAV é reduzir o tempo de ventilação mecânica.
- Tratamento: O diagnóstico da PAV é difícil e o tratamento empírico deve cobrir os patógenos hospitalares mais comuns na sua UTI, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e S. aureus. Esquemas com piperacilina-tazobactam, cefepime ou meropenem, associados à vancomicina, são frequentemente utilizados, sempre guiados pelo antibiograma local.
3. Infecção do Trato Urinário (ITU) Associada a Cateter
É a ITU que ocorre em um paciente com sonda vesical de demora (SVD).
- Prevenção: A regra de ouro é: evitar o uso da SVD. A maioria das indicações para SVD em pediatria é inadequada. Ela deve ser usada apenas para controle rigoroso do débito urinário em pacientes críticos ou em obstrução urinária. Se for necessária, deve ser inserida com técnica asséptica e removida assim que possível. Manter o sistema de drenagem fechado e abaixo do nível da bexiga é fundamental.
- Tratamento: O primeiro passo é remover a SVD, se possível. O tratamento empírico deve ser guiado pelo antibiograma local, mas geralmente uma cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) ou um aminoglicosídeo são boas opções iniciais para bacilos Gram-negativos hospitalares.
4. Meningite Nosocomial
É a meningite que ocorre em um paciente hospitalizado, geralmente associada a um procedimento neurocirúrgico, a uma derivação ventricular externa (DVE) ou a um trauma craniano.
- Prevenção: A prevenção se baseia na técnica cirúrgica asséptica rigorosa e nos cuidados com a manipulação da DVE pela equipe de enfermagem.
- Tratamento: Os patógenos mais comuns são os da pele (S. aureus, S. epidermidis) e os bacilos Gram-negativos hospitalares. O tratamento empírico deve ter boa penetração no sistema nervoso central e cobrir esses agentes. A combinação de Vancomicina + Meropenem (ou Cefepime) é o esquema de escolha. A vancomicina é essencial pela alta prevalência de estafilococos resistentes.
O Papel do PGA no Combate às IRAS
O PGA em pediatria e a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) são parceiros inseparáveis nessa luta.
- Vigilância Epidemiológica: Monitorar as taxas de IRAS e o perfil de resistência dos patógenos.
- Educação: Treinar as equipes nos bundles de prevenção.
- Auditoria: Auditar a adesão aos bundles e dar feedback para as equipes.
- Guiar a Terapia: Desenvolver e manter atualizados os protocolos de tratamento empírico para as principais IRAS, com base na epidemiologia local.
Prevenção como Mantra, Tratamento como Estratégia
O combate às IRAS em pediatria é uma batalha diária que se vence com a obsessão pela prevenção. A implementação rigorosa dos bundles e o questionamento diário sobre a real necessidade de cada dispositivo invasivo são as armas mais poderosas. Quando a prevenção falha e a infecção se instala, o PGA em pediatria entra em campo para garantir que o tratamento seja rápido, agressivo e, acima de tudo, guiado pela epidemiologia local, dando ao paciente a melhor chance de vencer o inimigo que, infelizmente, morava em casa.
Como estão as taxas de adesão aos bundles de prevenção de IRAS na sua unidade? Participe de uma auditoria com a sua CCIH. Discuta no seu próximo timeout a real necessidade de cada cateter, sonda e tubo nos seus pacientes. E compartilhe este guia para que a cultura da prevenção se torne o mantra de todos no seu hospital.
Referências
[1] Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Diretriz Nacional para Implantação de Programa de Gerenciamento de Antimicrobianos em Serviços de Neonatologia e Pediatria. Brasília, 2025.
