Nocardia:

A Nocardia é um bacilo Gram-positivo ramificado, filamentoso e parcialmente ácido-resistente, responsável por infecções pulmonares, cutâneas e disseminadas, especialmente em pacientes imunossuprimidos. Seu crescimento é lento, podendo levar até 2 semanas em cultura. O gênero inclui mais de 50 espécies, sendo os patógenos mais comuns Nocardia asteroides complex, N. brasiliensis, N. nova e N. farcinica.

A infecção não é transmitida de pessoa para pessoa, sendo adquirida por inalação ou inoculação direta do solo ou matéria orgânica contaminada.

Microbiologia

• Bacilo Gram-positivo filamentoso, aeróbico estrito.
• Parcialmente ácido-resistente na coloração de Kinyoun modificada.
• Cresce lentamente (2-14 dias) em meios convencionais (ágar sangue, chocolate).
• Reservatório ambiental:
  • Solo, matéria orgânica em decomposição.
  • Flora oral humana (em alguns casos).

Principais espécies e classificação

• Tipo I: N. abscessus – susceptível a amoxicilina/clavulanato, ceftriaxona, linezolida.
• Tipo II: N. brevicatena/paucivorans complex – resistência variável.
• Tipo III: N. nova complex – resistência à amoxicilina/clavulanato.
• Tipo IV: N. transvalensis complex – resistente a aminoglicosídeos.
• Tipo V: N. farcinica – altamente virulenta, resistente a várias cefalosporinas.
• Tipo VI: N. cyriacigeorgica – comum em infecção pulmonar.

Epidemiologia e Fatores de Risco

• Imunossuprimidos (transplantados, HIV/AIDS, terapia com corticoides).
• Doença pulmonar crônica (DPOC, fibrose cística, bronquiectasias).
• Diabetes mellitus e alcoolismo crônico.
• Exposição ocupacional ao solo e material vegetal.

Manifestações Clínicas

1. Infecção Pulmonar

• Forma mais comum da doença.
• Pode ser aguda, subaguda ou crônica.
• Achados radiológicos variados:
  • Infiltrados pulmonares unilaterais ou bilaterais.
  • Cavitações e nódulos pulmonares.
  • Pode mimetizar tuberculose ou câncer de pulmão.

2. Doença Disseminada

• Ocorre em 20-30% dos casos em imunossuprimidos.
• Comprometimento comum do SNC (abscesso cerebral em até 40% dos casos).
• Outros órgãos afetados:
  • Pele, ossos, coração, rins, articulações, retina.
  • Endocardite e peritonite são raras.

3. Infecção Cutânea

• Formas clínicas:
  • Esporotricóide: nódulos subcutâneos ao longo dos vasos linfáticos.
  • Micetoma (N. brasiliensis): lesões destrutivas com fístulas drenando material granular.

4. Infecção Ocular

• Queratite nocárdica – infecção corneana associada a trauma ocular.
• Endoftalmite – infecção intraocular grave.

Diagnóstico

A suspeita clínica deve ser alta, pois Nocardia pode ser de difícil isolamento!

1. Gram e Coloração Modificada de Kinyoun

• Bacilos Gram-positivos ramificados.
• Parcialmente ácido-resistentes.

2. Cultura

• Cresce lentamente (2-14 dias).
• Pode ser confundida com Actinomyces e micobactérias.

3. Exames de Imagem

• TC de tórax: Infiltrados nodulares, cavitações.
• TC/RM de crânio: Sempre indicado se houver infecção pulmonar, devido ao risco elevado de abscesso cerebral.

4. Testes Moleculares

• PCR 16S rRNA pode ajudar na diferenciação de espécies.

Tratamento

A terapia inicial deve ser combinada até o resultado da suscetibilidade antimicrobiana!

1. Infecção Pulmonar

• TMP/SMX 10 mg/kg/dia (trimetoprima) IV por 3-6 semanas.
• Manutenção oral por ≥6 meses.

Alternativas:

• Sulfadiazina (se sulfa-tolerante).
• Linezolida + Imipenem em casos resistentes.

2. Doença Disseminada e Abscesso Cerebral

• TMP/SMX 15 mg/kg/dia (trimetoprima) IV por 3-6 semanas.
• Terapia combinada inicial com Imipenem ou Ceftriaxona.
• Manutenção por ≥12 meses.

3. Infecção Cutânea

• TMP/SMX 1 DS VO 2x/dia por 3 meses.
• Casos graves: considerar Imipenem IV.

Antibioticoterapia Baseada na Espécie

Seguimento e Prognóstico

• Monitorar por pelo menos 1 ano após o término da terapia.
  
• Taxas de cura:
  
  • Infecção cutânea: 100%.
  • Pulmonar: 90%.
  • Disseminada: 60%.
  • Abscesso cerebral: 50%.
• Recaídas são comuns em imunossuprimidos, podendo necessitar de profilaxia prolongada com TMP/SMX.
  

Prevenção e Controle

• Evitar contato direto com solo contaminado em pacientes de risco.
• Reduzir imunossupressão sempre que possível.
• Considerar profilaxia com TMP/SMX em pacientes de alto risco (transplantados, CGD).

Conclusão

A Nocardia é um patógeno oportunista, particularmente grave em imunossuprimidos, podendo causar infecção pulmonar, abscesso cerebral e infecção cutânea crônica. O tratamento baseia-se em sulfonamidas (TMP/SMX), com necessidade de terapia prolongada e seguimento rigoroso.

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Referências

1. Lebeaux D, Freund R, van Delden C, et al. Outcome and Treatment of Nocardiosis After Solid Organ Transplantation: New Insights From a European Study. Clin Infect Dis. 2017;64(10):1396-1405. [PMID:28329348].
2. Brown-Elliott BA, Killingley J, Vasireddy S, et al. In Vitro Comparison of Ertapenem, Meropenem, and Imipenem against Isolates of Rapidly Growing Mycobacteria and Nocardia. J Clin Microbiol. 2016;54(6):1586-92. [PMID:27053677].
3. Smego RA, Moeller MB, Gallis HA. Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for Nocardia infections. Arch Intern Med. 1983;143(4):711-8. [PMID:6340623].