Mycobacterium chimaera:

O Mycobacterium chimaera é uma micobactéria não tuberculosa (MNT) de crescimento lento, pertencente ao complexo Mycobacterium avium (MAC). Embora tenha sido identificado como espécie separada em 2004, só ganhou notoriedade em 2015, quando foi relacionado a infecções pós-cirúrgicas cardíacas devido à contaminação de dispositivos médicos.

Desde então, vários surtos globais foram relatados, com M. chimaera sendo associado a endocardite protética, infecções vasculares, osteomielite e mediastinite.

Microbiologia e Características

• Bacilo álcool-ácido resistente (BAAR).
• Não pigmentado, crescimento lento (2-6 semanas).
• Ambientalmente ubíquo, encontrado em sistemas de água e biofilmes hospitalares.
• Difícil de distinguir de M. avium por métodos convencionais.

Métodos de Identificação

• PCR e sequenciamento genético (rpoB, hsp65): padrão-ouro.
• MALDI-TOF pode confundir M. chimaera com M. intracellulare.
• Whole-genome sequencing: método mais preciso.

Epidemiologia e Surtos

• Relatado globalmente desde 2015, associado a infecções pós-cirúrgicas cardíacas.
• Fonte primária de infecção: dispositivos de aquecimento e resfriamento (heater-cooler units) utilizados em cirurgias cardiotorácicas.
• Casos confirmados:
  • >100 casos mundialmente até 2019.
  • Estimativa de 51-80 casos nos EUA.
  • Incidência: 1:100 a 1:1.000 pacientes expostos ao equipamento contaminado.
  • Período de incubação prolongado: 1,5 a 12 anos (média de 18 meses).

Grupos de Risco

• Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca (próteses valvares, enxertos vasculares).
• Imunossuprimidos (transplantados, HIV, terapia imunossupressora).
• Pacientes com dispositivos implantáveis (marcapassos, stents, válvulas cardíacas).

Manifestações Clínicas

A infecção por M. chimaera pode ser indolente e insidiosa, com sintomas inespecíficos e curso subagudo.

1. Infecções Cardiovasculares

• Endocardite de Prótese Valvar
  
  • Febre persistente, sudorese noturna e fadiga.
  • Pode ser negativa em hemoculturas convencionais.
  • Progressão lenta, podendo levar a insuficiência cardíaca e óbito.
• Infecção de Enxertos Vasculares e Aneurismas Micóticos
  
  • Pode levar a pseudoaneurismas e necessidade de remoção cirúrgica.
  • Mortalidade elevada (>50%) sem intervenção precoce.

2. Infecções Osteomusculares

• Osteomielite vertebral (casos relatados até 7 anos após cirurgia cardíaca).
• Artrite séptica (mais rara, mas pode ocorrer em próteses articulares).

3. Infecções Pós-Cirúrgicas

• Mediastinite e Infecções Esternais:
  • Febre, dor torácica e secreção purulenta tardia após cirurgia.
  • Associado a próteses metálicas e fios de esternotomia.

4. Doença Pulmonar (Raro)

• Pode ser achado em lavado broncoalveolar, mas raro como patógeno primário.
• Diagnóstico diferencial com M. avium-intracellulare (MAC).

5. Envolvimento Ocular

• Chorioretinite granulomatosa: presente em todos os casos investigados em um estudo suíço.
• O exame oftalmológico pode ser um marcador precoce da infecção.

Diagnóstico

1. Cultura e Exames Diretos

• Crescimento lento (2-6 semanas).
• AFB positivo em tecidos infectados (ex.: biópsia valvar).

2. Exames Complementares

• Hemoculturas para BAAR (coletar 3 amostras).
• Ecocardiograma transesofágico (TEE) para avaliar endocardite protética.
• PET-CT útil para detectar infecção vascular ou óssea oculta.

3. Diagnóstico Molecular

• RT-PCR (GenoType NTM-DR ver 1.0) pode diferenciar M. chimaera de outras MNTs.
• Whole-genome sequencing: melhor método para confirmar surtos hospitalares.

Tratamento

O tratamento é prolongado e desafiador, baseado em múltiplos antimicrobianos.

1. Regime de Primeira Linha (≥ 12-24 meses)

• Azitromicina 500 mg/dia OU Claritromicina 500 mg 2x/dia.
• Etambutol 15 mg/kg/dia.
• Rifampicina 600 mg/dia.
• Amicacina 15 mg/kg IV diário ou 3x/semana (ajuda a prevenir resistência).

2. Regimes Alternativos

Para resistência ou toxicidade aos macrolídeos:

• Moxifloxacino 400 mg/dia.
• Clofazimina 100 mg/dia.
• Linezolida 600 mg/dia ou 1x/dia (para reduzir toxicidade).
• Bedaquilina 200 mg 3x/semana (após 2 semanas iniciais com 400 mg/dia).

3. Remoção de Dispositivos

• Cirurgia para remoção de válvulas infectadas é essencial.
• 100% de mortalidade se a prótese valvar não for removida.

Prevenção e Controle

• Substituição ou descontaminação de unidades de aquecimento e resfriamento.
• Monitoramento de pacientes expostos.
• Desinfecção rigorosa de sistemas hospitalares de água.

As unidades contaminadas estavam infectadas desde a fábrica, tornando essencial o rastreamento de equipamentos médicos.

Prognóstico e Seguimento

• Mortalidade reportada: 46-63%.
• Seguimento rigoroso por ≥ 2 anos após término do tratamento.
• Monitoramento de marcadores inflamatórios e PET-CT para avaliar a resposta.

Conclusão

O Mycobacterium chimaera emergiu como um patógeno relevante em infecções cardiovasculares e pós-cirúrgicas, com alta mortalidade se não tratado precocemente. O diagnóstico precoce, abordagem cirúrgica agressiva e terapia antimicrobiana prolongada são essenciais para melhorar os desfechos clínicos.

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Referências

1. Kasperbauer SH, Daley CL. Mycobacterium chimaera Infections Related to the Heater-Cooler Unit Outbreak: A Guide to Diagnosis and Management. Clin Infect Dis. 2019;68(7):1244-1250. [PMID:30371755].
2. Vendramin I, Peghin M, Tascini C, et al. Longest incubation period of Mycobacterium chimaera infection after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2020. [PMID:32864705].
3. Perkins KM, Lawsin A, Hasan NA, et al. Mycobacterium chimaera Contamination of Heater-Cooler Devices Used in Cardiac Surgery – United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(40):1117-1118. [PMID:27740609].