Doença dos Legionários (Legionelose):

A Doença dos Legionários é uma forma grave de pneumonia causada por bactérias do gênero Legionella, principalmente Legionella pneumophila (sorogrupo 1). A infecção ocorre por inalação de aerossóis contaminados com a bactéria, presente em sistemas de abastecimento de água, como torres de resfriamento, spas, banheiras de hidromassagem e chuveiros.

A legionelose é responsável por 4-5% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e pode se apresentar como casos esporádicos ou surtos relacionados a instalações contaminadas. Nos Estados Unidos, foram reportados cerca de 10.000 casos em 2018, mas acredita-se que a doença seja subdiagnosticada.

A infecção pode se manifestar em duas formas clínicas:

1. Doença dos Legionários – pneumonia grave com manifestações extrapulmonares.
2. Febre de Pontiac – doença febril autolimitada sem pneumonia.

A mortalidade da Doença dos Legionários pode chegar a 10-20%, especialmente em populações de risco.

Microbiologia

• Legionella spp. são bacilos Gram-negativos, pleomórficos e intracelulares facultativos.
• Crescem em meios enriquecidos com extrato de levedura e carvão ativado (BCYE agar).
• Principais patógenos:
  • Legionella pneumophila (serogrupo 1 – 70-80% dos casos).
  • Legionella micdadei (segunda mais comum nos EUA).
  • Outros sorogrupos de L. pneumophila (2-6% dos casos).

Epidemiologia e Fatores de Risco

A transmissão ocorre por inalação de aerossóis contaminados ou aspiração de água contendo Legionella. Não há transmissão de pessoa para pessoa.

Ambientes de Risco

• Hospitais e instituições de saúde (surtos nosocomiais).
• Hotéis, spas e cruzeiros (casos relacionados a viagens).
• Torres de resfriamento, fontes e sistemas de ar-condicionado.
• Água potável contaminada.

Fatores de Risco para Doença Grave

• Idade > 50 anos.
• Tabagismo.
• Doenças pulmonares crônicas (DPOC).
• Imunossupressão (uso de corticoides, quimioterapia, TNF-antagonistas, transplantes).
• Doença renal ou hepática crônica.

Manifestações Clínicas

A Doença dos Legionários apresenta um espectro clínico variado, incluindo pneumonia grave com sintomas extrapulmonares.

1. Doença dos Legionários (Pneumonia por Legionella)

• Período de incubação: 2-10 dias.
  
• Sintomas principais:
  
  • Febre alta (>39°C), calafrios.
  • Tosse seca ou produtiva.
  • Sintomas extrapulmonares:
    • Gastrointestinais: diarreia, dor abdominal, náuseas e vômitos.
    • Neurológicos: cefaleia, confusão, ataxia.
    • Hiponatremia (sódio < 130 mmol/L) – achado laboratorial sugestivo.
• Complicações:
  
  • Insuficiência respiratória.
  • Sepse e falência de múltiplos órgãos.
  • Miocardite, pericardite e endocardite (raro).

A pneumonia por Legionella pode ser diferenciada da pneumonia pneumocócica pelo predomínio de sintomas extrapulmonares e pulmões relativamente preservados na fase inicial.

2. Febre de Pontiac

• Forma não pneumônica da infecção.
• Incubação: 24-48h.
• Sintomas: febre, calafrios, mialgia, cefaleia.
• Cura espontânea em ≤ 1 semana.
• Alta taxa de ataque (>90%), incluindo pessoas saudáveis.

Diagnóstico

O diagnóstico da Doença dos Legionários pode ser difícil devido à ausência de achados clínicos específicos. Deve ser considerado em pacientes com pneumonia grave e sintomas extrapulmonares.

Exames de Imagem

• Radiografia de tórax / TC de tórax:
  • Consolidação lobar única ou bilateral.
  • Derrame pleural em até 30% dos casos.

Testes Laboratoriais

1. Urina Antígeno para L. pneumophila sorogrupo 1:
   
   • Teste rápido e altamente específico (99%).
   • Sensibilidade 70-100%.
   • Não detecta outros sorogrupos ou espécies.
2. Cultura de Escarro ou Lavado Broncopulmonar:
   
   • Meio BCYE – crescimento em 3-7 dias.
   • Específico, mas de baixa sensibilidade (20-80%).
3. PCR (Painel Respiratório Multiplex):
   
   • Alta sensibilidade para L. pneumophila.
   • Não detecta todas as espécies de Legionella.
4. Sorologia (Ac. Anti-Legionella):
   
   • Apenas útil para investigações epidemiológicas.
   • Diagnóstico confirmado se título ≥ 1:256 ou aumento de 4x em 4-8 semanas.
5. Outros Achados Laboratoriais:
   
   • Hiponatremia (Na <130 mmol/L).
   • Disfunção hepática (elevação de AST/ALT).
   • Cultura de sangue frequentemente negativa.

Tratamento

O tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar confirmação laboratorial.

1. Terapia de Primeira Linha

• Fluoroquinolonas:
  
  • Levofloxacino 750 mg IV/VO 1x/dia por 10 dias.
  • Moxifloxacino 400 mg IV/VO 1x/dia por 10 dias.
• Macrolídeos:
  
  • Azitromicina 500 mg IV/VO 1x/dia por 7-10 dias.

Fluoroquinolonas são preferidas em pacientes graves.

2. Alternativas

• Eritromicina 1 g IV a cada 6h (menos eficaz, mais efeitos adversos).
• Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12h.

3. Casos Graves

• Considerar rifampicina 300 mg IV 2x/dia em combinação com fluoroquinolona ou azitromicina.

Duração do tratamento:

• PAC não grave: 7-10 dias.
• Casos graves ou imunossuprimidos: 14-21 dias.

Prevenção e Controle

• Monitoramento e manutenção de sistemas de abastecimento de água.
• Hipercloração e aquecimento da água (>70°C) para erradicação de Legionella.
• Vigilância epidemiológica em surtos (hotéis, hospitais e cruzeiros).
• Notificação obrigatória às autoridades de saúde pública.

Conclusão

A Doença dos Legionários é uma causa importante de pneumonia grave, frequentemente associada a surtos hospitalares e ambientais. O diagnóstico depende de testes laboratoriais específicos, e o tratamento deve ser iniciado precocemente com fluoroquinolonas ou macrolídeos. Medidas de controle ambiental são essenciais para prevenir infecções.

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Referências

1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. [PMID:31573350].
2. Barskey AE, Derado G, Edens C. Rising Incidence of Legionnaires’ Disease, United States, 1992-2018. Emerg Infect Dis. 2022;28(3):527-538. [PMID:35195513].
3. Torres A, Cillóniz C. Are Macrolides as Effective as Fluoroquinolones in Legionella Pneumonia? Clin Infect Dis. 2021;72(11):1990-1991. [PMID:32296825].