Granuloma Inguinale (Donovanose):

O Klebsiella granulomatis (anteriormente Calymmatobacterium granulomatis) é um bacilo Gram-negativo intracelular obrigatório da família Enterobacteriaceae, responsável pelo granuloma inguinale ou donovanose, uma infecção ulcerativa crônica da pele e mucosas genitais.

A doença é considerada uma infecção sexualmente transmissível (IST), embora sua transmissão exata ainda não seja completamente compreendida. Está associada a um risco aumentado de infecção pelo HIV devido às lesões ulcerativas persistentes.

Microbiologia

• Bacilo Gram-negativo pleomórfico, intracelular, com cápsula polissacarídica.
• Apresenta coloração bipolar em técnicas de Giemsa, Wright ou Leishman, conferindo um aspecto de “alfinete de segurança”.
• Não cresce em meios de cultura convencionais, sendo detectado apenas por métodos moleculares ou por microscopia direta de amostras clínicas.

Cultivo experimental:

• Pode ser cultivado em monócitos de sangue periférico expostos a soro fetal bovino.
• Algumas pesquisas obtiveram crescimento em células Hep-2 tratadas com cicloheximida e antibióticos (penicilina e vancomicina).

Epidemiologia

• Doença endêmica em regiões tropicais e subtropicais:
  • Sudeste Asiático, Papua-Nova Guiné, África do Sul (KwaZulu-Natal), Índia, Brasil, Caribe e populações aborígenes da Austrália.
• Casos raros em países desenvolvidos.
• Afeta principalmente adultos jovens sexualmente ativos.
• Co-infecção com outras ISTs (ex.: sífilis, linfogranuloma venéreo, chancroid) é comum.
• Risco aumentado de HIV, pois as úlceras genitais facilitam a transmissão do vírus.

Transmissão e Patogênese

• A transmissão é presumidamente sexual, mas pode ocorrer por contato direto com lesões ativas.
• Não há evidências de transmissão por fômites ou secreções.
• Casos congênitos foram relatados, sugerindo possível transmissão materno-fetal.
• O mecanismo exato da disseminação da bactéria não é totalmente compreendido, mas acredita-se que ocorra por:
  • Microabrasões na pele durante o contato sexual.
  • Disseminação hematogênica, resultando em lesões extragenitais.

Manifestações Clínicas

O período de incubação varia entre 50 dias a 1 ano. O quadro clínico é paucissintomático, sem febre ou sintomas sistêmicos.

Formas Clínicas

1. Ulcerogranulomatosa (mais comum)
   
   • Úlcera não dolorosa, com bordas elevadas e base granulomatosa vermelha (“aspecto de carne viva”).
   • Sangra facilmente ao toque.
   • Pode evoluir para autoinoculação, formando lesões adjacentes (“lesões em espelho”).
2. Hipertrófica (verrucosa)
   
   • Lesão ulcerada com bordas elevadas, duras e irregulares.
   • Pode ser confundida com condiloma acuminado (HPV).
3. Necrosante
   
   • Úlcera profunda e fétida, com destruição tecidual extensa.
   • Forma mais grave, pode evoluir para gangrena.
4. Cicatricial (Esclerótica)
   
   • Úlceras secas, fibróticas, podendo levar a estenoses genitais (vagina, uretra, ânus).
   • Pode causar elefantíase genital.

Complicações

• Pseudoelefantíase genital (mais comum em mulheres, até 5% dos casos).
• Autoamputação do pênis (casos graves e não tratados).
• Disseminação hematogênica:
  • Lesões em fígado, baço, ossos e região orbitária.
  • Risco de sepse e óbito.
• Associação com carcinoma espinocelular (ainda não comprovado).

Diagnóstico

1. Exame Direto (Padrão-Ouro)

• Microscopia com coloração de Giemsa, Wright ou Leishman:
  • Identificação de corpos de Donovan dentro de macrófagos (bactérias encapsuladas, Gram-negativas).

2. Biópsia

• Indicação: quando há dúvida diagnóstica.
• Deve ser enviada para pesquisa de Klebsiella granulomatis, sífilis, linfogranuloma venéreo e chancroide.

3. Cultura

• Impraticável na rotina, pois a bactéria não cresce em meios convencionais.

4. Testes Moleculares

• PCR é promissora, mas não está disponível comercialmente.

5. Sorologia

• Pouco sensível e específica.
• Testes para HIV e sífilis devem ser realizados.

Tratamento

1. Regimes Preferenciais

• Azitromicina:
  • 1 g VO 1x/semana ou 500 mg VO 1x/dia por ≥3 semanas.
  • Manter até a cura completa das lesões.

2. Alternativas

• Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por ≥3 semanas.
• Eritromicina base 500 mg VO 4x/dia por ≥3 semanas.
• Trimetoprima/Sulfametoxazol 160/800 mg VO 2x/dia por ≥3 semanas.

Se não houver melhora em poucos dias, adicionar um segundo antibiótico.

Tratamento em Populações Especiais

1. Gestantes e Lactantes

• Azitromicina 1 g VO 1x/semana ou 500 mg VO 1x/dia.
• Alternativa: Eritromicina base 500 mg 4x/dia ou etilsuccinato 800 mg 4x/dia.
• Evitar: Doxiciclina (risco de dano dental fetal) e Trimetoprima/Sulfametoxazol (risco de kernicterus em RN).

2. Pacientes com HIV

• Mesmo esquema de tratamento, mas pode haver cicatrização mais lenta e recorrência.
• Recomenda-se associar gentamicina IV (1 mg/kg a cada 8h).

Prevenção e Controle

• Educação sexual e uso de preservativos.
• Triagem de parceiros sexuais recentes (mesmo assintomáticos).
• Diagnóstico diferencial rigoroso para evitar confusão com outras ISTs.

Conclusão

A donovanose é uma IST negligenciada, com diagnóstico muitas vezes tardio. O reconhecimento precoce e a terapia antibiótica adequada são essenciais para evitar complicações graves, como elefantíase genital e disseminação hematogênica. A azitromicina é a primeira escolha terapêutica, e a prevenção inclui rastreamento de ISTs e educação sexual.

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Referências

1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. [PMID:34292926].
2. Ahmed N, Pillay A, Lawler M, et al. Donovanosis causing lymphadenitis, mastoiditis, and meningitis in a child. Lancet. 2015;385(9987):2644. [PMID:26122163].
3. Belda Junior W. Donovanosis. An Bras Dermatol. 2020;95(6):675-683. [PMID:33069513].