Francisella tularensis:

A Francisella tularensis é um pequeno cocobacilo Gram-negativo aeróbico, intracelular e altamente virulento, responsável pela tularemia, uma zoonose rara, mas potencialmente grave. A transmissão ocorre por vetores como carrapatos e mosquitos, contato direto com animais infectados, inalação de aerossóis contaminados e ingestão de água ou alimentos contaminados. A bactéria tem um baixo inóculo infeccioso (10–50 organismos) e pode ser usada como agente bioterrorista (Tier 1).

A tularemia apresenta diferentes formas clínicas, dependendo da via de infecção, incluindo ulcero-glandular, pulmonar e septicêmica. O diagnóstico pode ser desafiador devido ao crescimento lento da bactéria e aos riscos laboratoriais associados ao seu cultivo.

Microbiologia

A F. tularensis é uma bactéria fastidiosa que não cresce em meios convencionais, necessitando meios como Thayer-Martin, BCYE ou ágar chocolate enriquecido com cisteína. Não cresce em MacConkey. O crescimento é lento, podendo exigir até uma semana, e pode necessitar de suplementação com CO₂.

Subespécies e Distribuição

• F. tularensis subsp. tularensis (Tipo A) – Encontrada na América do Norte, associada a doenças mais graves.
• F. tularensis subsp. holarctica (Tipo B) – Mais comum na Europa e Ásia, geralmente causando quadros mais brandos.
• F. novicida e F. philomiragia – Causam doenças em imunocomprometidos.
• Outras espécies (F. hispaniensis, F. opportunistica, F. salimarina) – Menos conhecidas.

A bactéria sobrevive dentro dos macrófagos, impedindo a fusão do fagossoma com o lisossomo e suprimindo a resposta imune do hospedeiro. A recuperação da infecção depende da imunidade celular.

Epidemiologia e Transmissão

A tularemia é uma doença distribuída globalmente, especialmente no hemisfério Norte. Nos EUA, a maior incidência ocorre entre maio e setembro, com prevalência em estados como Arkansas, Dakota do Sul, Oklahoma e Massachusetts.

Modos de Transmissão

• Picadas de carrapatos e mosquitos: Vetores comuns na América do Norte e Europa.
• Contato com animais infectados: Especialmente coelhos, roedores e gatos domésticos.
• Inalação de aerossóis contaminados: Exposição a poeira contaminada (cortar grama sobre carcaças de animais).
• Ingestão de água contaminada: Pode levar à forma orofaríngea.
• Bioterrorismo: Considerada uma ameaça devido à alta virulência e fácil disseminação.

A tularemia não é transmitida de pessoa para pessoa.

Manifestações Clínicas

A apresentação clínica depende da via de infecção. O período de incubação é de 3–5 dias (variação de 1 a 21 dias), e a febre é um sintoma comum.

Principais Formas Clínicas

1. Ulcero-glandular (mais comum nos EUA):
   
   • Caracterizada por uma úlcera no local da inoculação e linfadenopatia regional.
   • Associada a picadas de carrapatos e manipulação de animais infectados.
2. Glandular:
   
   • Sem úlcera cutânea, mas com linfadenopatia.
   • Similar à forma ulceroglandular.
3. Oculoglandular:
   
   • Conjuntivite severa com linfadenopatia pré-auricular.
   • Adquirida por contato com secreções ou aerossóis contaminados.
4. Orofaringeana:
   
   • Faringite severa com linfadenopatia cervical.
   • Causada por ingestão de alimentos ou água contaminados.
5. Pneumônica:
   
   • Forma grave adquirida por inalação de aerossóis contaminados.
   • Pode causar pneumonia e mediastinite, frequentemente associada ao bioterrorismo.
6. Tifóide/Septicêmica:
   
   • Febre alta sem localizações específicas.
   • Pode evoluir para choque séptico.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser desafiador devido ao difícil crescimento da bactéria e ao risco de exposição em laboratórios.

Métodos Diagnósticos

• Cultura: Difícil e perigosa, exige meios específicos e notificação ao laboratório.
• PCR: Sensibilidade superior à cultura, mas menos disponível.
• Sorologia: Método mais utilizado, baseado na conversão sorológica ou aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos.
• Exames laboratoriais:
  • Leucocitose com desvio à esquerda.
  • Elevação de PCR e VHS.
  • Aumento de enzimas hepáticas.
  • Trombocitopenia ocasional.

Em caso de pneumonia inexplicável com linfadenopatia hilar e derrame pleural, considerar F. tularensis.

Tratamento

O tratamento depende da gravidade da infecção e da via de administração disponível.

Opções Terapêuticas

Casos Graves (Internação)

• Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 8-12h por 10 dias.
• Gentamicina 5 mg/kg IV ou IM a cada 24h por 10 dias.
• Alternativa: Estreptomicina 1 g IM a cada 12h por 10 dias.

Casos Leves a Moderados (Ambulatório)

• Ciprofloxacino 500 mg VO 2x/dia por 10 dias.
• Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14–21 dias.

Meningite

• Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 8h + Gentamicina ou Estreptomicina.
• Alternativa: Doxiciclina 100 mg IV a cada 12h.
• Duração: 14–21 dias.

Gestantes

• Preferência: Gentamicina 5 mg/kg IV ao dia.
• Alternativa: Ciprofloxacino.

Profilaxia Pós-Exposição

• Recomendada em casos de exposição confirmada (bioterrorismo ou contato de alto risco).
• Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias.
• Ciprofloxacino 500 mg VO 2x/dia por 14 dias.

Prevenção e Controle

• Não há vacina disponível comercialmente.
• Medidas de controle:
  • Uso de equipamentos de proteção para trabalhadores em risco.
  • Evitar manipulação de animais silvestres sem proteção.
  • Uso de repelentes contra carrapatos e insetos vetores.
  • Não beber água de fontes não tratadas.

Bioterrorismo

A F. tularensis é classificada como agente de bioterrorismo de Nível 1 devido à sua alta virulência e transmissibilidade. O controle deve incluir:

• Notificação às autoridades de saúde pública.
• Uso de descontaminação com hipoclorito de sódio.
• Monitoramento epidemiológico rigoroso.

Prognóstico e Complicações

• Com tratamento adequado: Mortalidade <2%.
• Sem tratamento: Mortalidade de até 7%.
• Risco de recorrência: 38% dos casos, independentemente do antibiótico utilizado.

Complicações incluem linfadenopatia supurativa persistente, debilidade crônica e, raramente, peritonite ou endocardite.

Conclusão

A tularemia é uma infecção rara, mas potencialmente grave, que requer diagnóstico precoce e tratamento adequado. O uso racional de antimicrobianos, a notificação laboratorial e medidas de biossegurança são fundamentais para o manejo adequado da doença.

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Referências

1. Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001;285(21):2763-73. [PMID:11386933].
2. Maurin M, Gyuranecz M. Tularaemia: clinical aspects in Europe. Lancet Infect Dis. 2016;16(1):113-124. [PMID:26738841].

Tomaso H, Hotzel H, Otto P, et al. Antibiotic susceptibility of Francisella tularensis. J Antimicrob Chemother. 2017;72(9):2539-2543. [PMID:28605439].